Оказание скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти в стационаре - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Эпидемиология
2. Этиология и патогенез
3. Лечение
4. Критерии применения экстракорпоральной сердечно-легочной реанимации
5. Список использованной литературы

Внезапная сердечная смерть (ВСС) - ненасильственная смерть, развившаяся моментально или наступившая в течение часа с момента возникновения острых изменений в клиническом статусе больного.

а) Эпидемиология. В настоящее время в развитых странах мира средняя частота ВСС составляет 1,40 на 1000 населения в год у женщин и 6,68 у мужчин. В США ежегодно регистрируют до 300 000-400 000 случаев ВСС, причем при ее возникновении вне стационара удается реанимировать около 5% больных.

В странах европейской коалиции статистические данные схожи с северо-американскими. В России, по расчетным данным, происходит около 200 000-250 000 случаев ВСС в год, что соответствует среднему числу 1,3-1,7 случая на 1000 населения в год.

б) Этиология и патогенез. В 80-85% случаев ВСС ассоциирована с ишемической болезнью сердца (ИБС), почти в половине случаев - с острым нарушением коронарного кровообращения. Более 50% больных, страдающих сердечной недостаточностью (СН), умирают внезапно.

Возрастные (гендерные) риски внезапной сердечной смерти (ВСС).
Возрастной и связанный с болезнью риск внезапной сердечной смерти (ВСС). Для общей популяции > 35 лет риск ВСС составляет 0,1-0,2% в год (1/500—1000 чел.).
Среди общей популяции подростков и взрослых < 30 лет общий риск ВСС — 0,001% в год (1/100 тыс. чел.).
Риск ВСС резко увеличивается в возрасте > 35 лет и продолжает увеличиваться до возраста 70 лет. Наибольший темп роста наблюдают в возрастной категории 40-65 лет (вертикальная ось прерывается).
Среди пациентов > 30 лет с установленным структурным поражением сердца и маркерами высокого риска остановки сердца частота событий может превышать 25% в год, а риск, зависимый от возраста, уменьшается.
Среди подростков и молодых людей, подверженных ВСС из-за конкретных причин, трудно определить индивидуальный риск в связи с меняющейся клинической картиной заболевания.
Основной риск — электрический, а конкурирующий риск — механическая дисфункция сердца; выраженная ИБС и ДКМП значительного вклада в риск ВСС не вносят.
Таким образом, эффективные электрофизиологические вмешательства, как ожидают, должны снизить общий уровень смертности.

в) Лечение. Лечебно-диагностические возможности стационарного периода оказания скорой специализированной медицинской помощи существенно превышают таковые вне медицинской организации. Ключевую роль в использовании всего спектра технологий стационара играет время эвакуации.

Необходимо обеспечить как можно более быструю эвакуацию пациента в медицинскую организацию, обладающую возможностью круглосуточной расширенной диагностики, включающей современные методы лучевой (спиральная компьютерная томография) и рентгенэндоваскулярной диагностики. Непрямой массаж сердца в движении оптимально проводить с использованием электромеханических устройств, обеспечивающих непрерывные компрессии грудной клетки с заданной частотой и глубиной. Мероприятия расширенной СЛР должны продолжаться в движении в полном объеме.

В случае восстановления самостоятельной сердечной деятельности к моменту госпитализации необходимо продолжить терапию и поиск причин, приведших к остановке сердца. В ближайшем постреанимационном периоде вероятность повторного прекращения кровообращения остается высокой, поэтому таких пациентов следует доставлять в палату реанимации стационарного отделения скорой медицинской помощи, а в случае его отсутствия - в отделение реанимации, минуя приемное отделение.

При неуспешности расширенной СЛР в течение 30 мин от момента остановки кровообращения, в том числе с применением дефибрилляции и амиодарона, необходимо констатировать рефрактерную остановку кровообращения. В этом случае возможно использование вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации в комплексе расширенной экстракорпоральной СЛР (ЭСЛР).

ЭСЛР является методом экстракорпоральной поддержки кровообращения, который применяется для коррекции грубых нарушений насосной функции сердца при наличии или отсутствии сопутствующих расстройств газообменной функции легких, в том числе при рефрактерной остановке кровообращения. В зависимости от объемной скорости экстракорпорального кровотока выделяют полную (70 мл/кг в минуту) и частичную (<70 мл/кг в минуту) вено-артериальную экстракорпоральную мембранную оксигенацию, в зависимости от методики канюляции - центральную и периферическую.

Методом выбора ЭСЛР у пациентов некардиохирургического профиля является периферическая полная вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация.

Возможность применения ЭСЛР в настоящее время может быть реализована только в крупных городах в тех медицинских организациях, где есть опыт применения данной технологии. Данная медицинская организация должна быть определена внутренними приказами о маршрутизации пациентов с внезапной остановкой кровообращения. На базе стационара должна быть сформирована круглосуточная команда экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), штат, расположение и полномочия которой определяются внутренними локальными актами.

Возможность применения ЭКМО на догоспитальном этапе, вне медицинской организации, настоящими рекомендациями не рассматривается.

г) Критерии применения экстракорпоральной сердечно-легочной реанимации. В настоящее время использование технологии ЭКМО в Российской Федерации является прерогативой стационаров, но возможность ее применения напрямую зависит от оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации.

Основными критериями, которые необходимо учитывать в догоспитальном периоде при рассмотрении возможности ЭСЛР, являются следующие.

1. Наличие свидетеля внезапной остановки кровообращения. Необходимо, чтобы факт остановки кровообращения произошел в присутствии лица, которое способно это распознать и вызвать помощь.

2. Немедленное начало базовой СЛР. Не позднее 5 мин от момента предполагаемой остановки сердца должен быть начат непрямой массаж сердца.

3. Предполагаемый или известный возраст пациента не должен превышать 70 лет.

4. Бригада скорой медицинской помощи, прибывшая на место происшествия, должна быть оснащена устройством электромеханическим для кардиокомпрессии.

5. Отсутствие ранее известных сопутствующих заболеваний, ограничивающих продолжительность жизни (терминальная стадия сердечной, почечной или печеночной недостаточности, хроническая обструктивная болезнь легких, терминальная стадия онкологического заболевания, тяжелые проявления наркомании или диабета и т.д.).

6. Отсутствие травм и продолжающегося кровотечения.

При отсутствии устойчивого восстановления самостоятельной эффективной сердечной деятельности на фоне проводимого лечения бригадой скорой медицинской помощи в течение 10 мин расширенная СЛР должна быть продолжена в движении с применением устройства электромеханического для кардиокомпрессии в ходе медицинской эвакуации в стационар, где есть возможность ЭСЛР.

При поступлении пациента в состоянии клинической смерти на фоне продолжающейся расширенной СЛР реанимационные мероприятия должны быть продолжены с применением устройства электромеханического для кардиокомпрессии в палате реанимации стационарного отделения скорой медицинской помощи или отделения реанимации. В ходе них пациент должен быть повторно оценен согласно критериям 1-6 применения ЭСЛР для догоспитального этапа, так как в процессе транспортировки возможно значимое изменение состояния относительно критериев ЭСЛР. Кроме этого, в госпитальном периоде дополнительно оцениваются следующие критерии.

1. Наличие любой электрической активности сердца (не асистолия). Фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, электрическая активность без пульса, повторяющиеся остановки кровообращения являются показанием для применения ЭСЛР.

2. Признаки жизни (размеры и фотореакция зрачков, наличие рефлексов, реакция на интубационную трубку и т.д.).

3. Уровень углекислого газа в конце выдоха (EtCO₂) >10 мм рт.ст.

4. Предполагаемый интервал от остановки кровообращения до инициации процедуры ЭКМО <60 мин.

5. Техническая возможность канюляции.

При соответствии пациента ВСЕМ вышеперечисленным критериям может быть инициирована ЭСЛР. При несоблюдении хотя бы одного из них должна быть продолжена расширенная СЛР согласно действующим клиническим рекомендациям.

Дополнительно также могут быть оценены и учтены следующие критерии:
1. Лактат артериальной крови менее 18 ммоль/л.
2. Парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO₂) более 50 мм рт.ст.
3. SaO₂ более 85%.
4. Отсутствие достоверных данных о средней и тяжелой недостаточности аортального клапана.

При инициации процедуры пациенту пункционно по методике Сельдингера с обязательным применением ультразвуковой и/или рентгеновской навигации канюлируются бедренные вена и артерия. При невозможности пункционной канюляции процедура может быть признана технически невыполнимой.

Выбор размера канюли также основывается на ультразвуковой оценке диаметра сосуда. В случае невозможности ультразвуковой оценки диаметра канюлируемого сосуда рекомендован эмпирический подбор канюли: артериальная канюля 15-17 Fr, бедренная 19-23 Fr. Использование таких канюль позволяет поддерживать экстракорпоральный поток не менее 4 л/мин. Кончик венозной (заборной) канюли должен располагаться в правом предсердии. Обе канюли должны быть закреплены после достижения оптимального положения.

Необходима установка дополнительного шунта дистальной перфузии для изолированной перфузии конечности со стороны канюлированной артерии. Это должно быть выполнено в течение 2-4 ч после имплантации артериальной канюли и не должно задерживать начало ЭКМО и диагностические мероприятия.

После канюляции и старта вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации определяется адекватность маханического (достижение среднего артериального давления не менее 60 мм рт.ст.) и газообменного (исследование газового состава крови) протезирования. Поток "свежего" газа с фракцией кислорода (FiO2; от англ. fraction of Inspiratory oxygen, фракция кислорода во вдыхаемой смеси) 100% устанавливается равным минутному потоку крови до получения анализа газового состава артериальной крови. ИВЛ должна быть продолжена с протективными параметрами.

Протективная механическая вентиляция с положительным давлением в конце выдоха 10 см вод.ст. снижает постнагрузку ЛЖ и предотвращает развитие отека легких, необходимо учитывать вклад ИВЛ в общую оксигенацию крови и избегать гипероксии.

В случае обеспечения достаточного минутного объема и оксигенации электромеханическое устройство для кардиокомпрессии может быть отключено и отсоединено. Кровообращение складывается из сердечного выброса, если его удалось восстановить, и потока ЭКМО. Контроль параметров гемодинамики предпочтительно осуществлять инвазивным методом, однако налаживание инвазивной линии не должно откладывать ЭКМО. Стартовая расчетная скорость экстракорпорального потока рассчитывается по формуле 2,5 л/мин x площадь поверхности тела или 70 мл/кг в минуту.

Антикоагулянтная терапия при проведении ЭКМО является обязательной ввиду высокого риска тромбообразования внутри экстракорпорального контура и особенностей кровотока в канюлированных сосудах. С другой стороны, риск геморрагических осложнений СЛР и ЭСЛР также высокий. Необходим постоянный мониторинг системы гемостаза. Препаратом выбора является нефракционированный гепарин, который имеет простой лабораторный мониторинг и обратимость действия (протамина сульфат).

При наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии проведение ЭСЛР возможно без нее, с постоянным мониторингом состояния оксигенатора. Перед присоединением магистрали контура к канюле рекомендована аспирационная проба с применением шприца Жане (присоединяется непосредственно к коннектору канюли). В настоящее время болюсное введение гепарина в дозе 50-100 единиц действия (ЕД)/кг массы тела на этапе канюляции при проведении ЭСЛР не рекомендовано.

Общие принципы лечения пациентов, которым проводится вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация, не отличаются от "терапии критических состояний", включают в себя катехоламиновую поддержку, медикаментозную седацию, анальгезию, миоплегию, инфузионно-трансфузионную терапию и соответствующий мониторинг. Режим умеренной гипотермии (34-36 °С) в течение первых 24 ч улучшает клинические и отдаленные неврологические результаты. Одновременно с этим осуществляется диагностический поиск причины остановки кровообращения и ее устранение, а также возможных осложнений СЛР и ЭКМО.

Диагностические мероприятия следует выполнить после достижения полной производительности ЭКМО. К обязательным методам исследования у этой группы пациентов следует отнести выполнение спиральной компьютерной томографии с контрастированием минимум трех зон: голова, грудная клетка, брюшная полость и забрюшинное пространство. Также с учетом высокой вероятности кардиогенных причин остановки кровообращения обязательным является выполнение диагностической коронароангиографии.

Отлучение от вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации может быть рассмотрено при разрешении сердечно-легочной недостаточности и осуществляется путем последовательного снижения кровотока до достижения потока 0,5-1,0 л/мин с постоянным гемодинамическим мониторингом для недопущения снижения среднего АД менее 60 мм рт.ст.

На выживаемость пациентов, подвергшихся ЭСЛР, влияют следующие факторы.

• Общее время отсутствия базовой СЛР (период no-flow). Критически важным является начало компрессий грудной клетки профессиональным или непрофессиональным реаниматором менее чем через 5 мин от момента развития остановки кровообращения до наступления необратимых изменений в головном мозге. Доказано, что при выполнении СЛР у взрослых с ВСС определяющее значение имеет поддержание кровообращения (в первую очередь перфузионного коронарного давления), а не дыхания, как считали раньше согласно знаменитому "алфавитному правилу" ABC.
В связи с этим проведение СЛР следует начинать не с ИВЛ, а компрессии грудной клетки (CAB).

• Эффективность проведения базовой СЛР. EtCO₂ можно использовать для оценки качества реанимационных мероприятий. EtCO₂ <10 мм рт.ст. указывает на их неэффективность.

• Время до дефибрилляции. Тахиаритмии в 85% случаев являются непосредственным механизмом остановки кровообращения при ВСС - желудочковые тахикардии (ЖТ) и ФЖ, в остальных 15% случаев - брадиаритмии, ЭАБП и асистолия. Об электрической нестабильности миокарда свидетельствуют групповые или полиморфные желудочковые экстрасистолы, пароксизмы ЖТ, однако ФЖ может возникнуть и без указанных нарушений сердечного ритма. При дефибрилляции в течение первой минуты выживаемость пациентов с первичной ФЖ составляет около 90%.
Каждая последующая минута задержки нанесения электрического разряда снижает выживаемость на 7-10%, поэтому важно как можно раньше провести дефибрилляцию.

• Изначальный ритм. При отсутствии выраженной структурной патологии сердца развитие прекращения кровообращения протекает, как правило, по тахиаритмическому варианту, который лучше поддается лечению, нежели брадисистолический. Развитию тахиаритмической остановки кровообращения способствуют приобретенные и генетически детерминированные факторы, снижающие электрическую стабильность миокарда, главные из которых - увеличение размеров сердца (гипертрофия, дилатация, аневризма), снижение сердечного выброса, повышение симпатической активности.

• Время до расширенной СЛР и вспомогательных методов поддержки кровообращения с использованием эндотрахеальной ИВЛ, механического кардиомассажера и ЭКМО.

Видео ЭКМО - история, показания, методика к.м.н, доцент И.И Афуков

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при стенокардии - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.6.2026