Операции на желчных протоках. Подход к общему желчному протоку
Вмешательства на протоках во многом определяют качество лечения ЖКБ в целом, так как подавляющее большинство неудовлетворительных отдаленных результатов зависит от недостаточной или неправильной коррекции проходимости желчных протоков и БСДПК. Так называемый ПХЭС -это в большинстве случаев результат неправильной тактики или технических погрешностей во время первой операции.
Подход к ОЖП, как правило, осуществляют с помощью косого разреза брюшной стенки в правом подреберье (разрез Кохера) или верхней срединной лапаротомии.
Воспалительные изменения в ЖП, особенно при длительном существовании ЖКБ, могут значительно затруднить подход к ОЖП и ОПП.
Главным ориентиром при подходе к ОЖП является ЖП. При наличии сращений следует тупым и острым путями обнажить ЖП и ввести указательный палец левой руки в сальниковое (Winslow) отверстие для оценки состояния ПДС, обращая внимание на наличие образований (камни, увеличенные лимфатические узлы, опухоль), расположение общей печеночной артерии (по ее пульсации по верхнемедиальной поверхности).
Ориентирами для подхода к ОЖП служат шейка ЖП и натянутый пузырный проток. Зажимом Люэра захватывают шейку ЖП, подтянув ее кверху и латерально, натягивают пузырный проток. Далее очень осторожно надсекают брюшину в области латерального края ПДС, при этом в большинстве случаев становится видно место впадения пузырного протока в ОЖП.
Все манипуляции резко затрудняются при наличии инфильтрата в области ЖП, переходящего на ПДС.
Если ДПК подтянута кверху и распластана на латеральном крае ПДС, ее следует осторожно освободить. При обнаружении связки нужно ввести еще раз палец в сальниковое отверстие и еще раз уточнить расположение общей печеночной артерии и ее правой ветви, которая при низком разделении артерии иногда располагается латерально.
Препаровку ПДС следует производить в области верхнелатерального края, надсекая ножницами мелкие пряди брюшины до обнажения стенки ОЖП. При сомнении в идентификации ОЖП следует произвести пункцию его тонкой иглой и убедиться, что в шприц попадает желчь. Если этого не происходит, препаровку связки продолжают и производят повторные пункции.
При получении желчи, не вынимая иглы, можно произвести холангиографию, что даст возможность ориентироваться в отношении хода и состояния ОЖП и ОПП. При подходе к ОЖП могут встретиться следующие ситуации. Карман Хартманна интимно прилежит к ОЖП, затрудняя его выделение.
Обычно препаровку производят тупым и острым путем. После препаровки становится видна шейка ЖП, которую захватывают зажимом Люэра, подтягивают кверху, после чего натягивается пузырный проток и обозначается место впадения его в ОЖП. ПДС резко инфильтрирована и обычной препаровкой выявить ОЖП не удается. При необходимости производят контрастное исследование ЖП и ИОУЗИ. Если прием Кера удается, в области выпячивания ОЖП фиксируют держалками и препарируют его стенку. При этом не следует скелетизировать стенку протока, так как это истончает ее и нарушает кровоснабжение и питание.
Для обнаружения ОЖП можно также продлить на него разрез пузырного 1ротока, производя цистохоледохостомию, с последующим проведением юнда в ОЖП и нахождением его стенки.
В отдельных случаях для обнаружения ОЖП приходится производить холангиографию через пузырный проток или чреспеченочную холангиографию, уточняющую его локализацию.
- Читать далее "При препаровке ПДС получена кровь. При препаровке ПДС появилась желчь"
Оглавление темы "Операции на желчных протоках":1. Назобилиарное дренирование желчных протоков. Эндопротезирование желчных протоков
2. Операции на желчных протоках. Подход к общему желчному протоку
3. При препаровке ПДС получена кровь. При препаровке ПДС появилась желчь
4. Мобилизация ДПК по Кохеру. Холедохотомия и зондирование протока
5. Ошибки холедохотомии. Кровотечение при холедохотомии
6. Трудности зондирования холедоха. Ложный ход при зондировании
7. Удаление камней желчных протоков. Трудности удаления камней из желчных протоков
8. Технические приемы удаления камней из желчных протоков. Невозможно найти камень желчного протока при зондировании
9. Дренирование общего желчного протока. Установка дренажа в холедох
10. Операции при синдроме Миризи. Холецистодуоденальный анастомоз