Мобилизация ДПК по Кохеру. Холедохотомия и зондирование протока
Мобилизация ДПК по Кохеру - необходимый этап операции при наличии камня в дистальном отделе ОЖП или в БСДПК, а также при других поражениях указанных отделов (рубцовая стриктура, стеноз БСДПК и др.).
При проведении мобилизации ДПК следует иметь в виду два основных момента:
1) ДПК расположена забрюшинно и покрыта спереди париетальной брюшиной;
2) ДПК и головка ПЖ имеют общую собственную фасцию, которой они отделены от нижней полой вены, проходящей сзади.
Мобилизацию ДПК по Кохеру выполняют следующим образом: обнажают ДПК, поднимают ее кпереди, производят разрез брюшины дистальнее (ниже) сальникового отверстия, на 1 см кзади от края ДПК. В образовавшееся отверстие брюшины вводят палец левой руки и отслаивают им брюшину параллельно латеральному краю ДПК. Отслоенную брюшину рассекают, производя, если необходимо, гемостаз. После этого тупо отслаивают заднюю поверхность ДПК, при необходимости рассекают поперечную фасцию, что делает подвижными и легко смещаемыми ДПК и головку ПЖ.
При этом обнажается ретродуоденальная часть ОЖП, а сзади видны ворота правой почки и латеральный край НПВ.
Для адекватной пальпации дистального отдела ОЖП, БСДПК и головки ПЖ а также выполнения различных манипуляций на протоке и БСДПК обычно достаточна мобилизация ДПК без рассечения собственной фасции.
При повторных операциях и повторных мобилизациях ДПК возможны осложнения, связанные с развитием соединительнотканных рубцов в забрюшинном пространстве. Эта манипуляция требует в таких случаях большой осторожности.
Холедохотомия и зондирование протока
Разрез ОЖП является важной составной частью операции на желчных путях. Обнаружив проток и отчетливо представив направление его хода, накладывают две тонкие нити-держалки на его стенку, между которыми производят разрез тонким скальпелем. Нити необходимо накладывать и подтягивать, чтобы приподнять переднюю стенку протока и избежать ранения задней (особенно при узком просвете протока). Нередко на месте предполагаемого разреза ОЖП на его стенке проходят небольшие венозные или артериальные веточки желудочно-двенадцатиперстных сосудов. При разрезе стенки протока из этих сосудов может наблюдаться кровотечение, затрудняющее дальнейшие манипуляции.
В связи с этим следует стремиться наложить нити-держалки так, чтобы они одновременно прошивали проходящий сосуд, при этом нити завязывают и стенку протока вместе с сосудистыми веточками пересекают между двумя лигатурами-держалками. Если в области предполагаемого разреза проходит несколько сосудистых веточек или есть угроза повреждения веточек при манипуляциях после холедохотомии. каждую из них коагулируют или прошивают двумя лигатурами и после этого рассекают переднюю стенку протока.
Разрез ОЖП следует производить непосредственно у ДПК как можно дистальнее для того чтобы сократить длину слепого ретродуоденального «мешка» в случае наложения ХДА.
Мы предпочитаем вскрывать ОЖП в продольном направлении, особенно если он узкий, так как такой разрез «управляем» - его можно продлить при необходимости. Разрез протока не должен быть очень маленьким, так как при этом неизбежно его повреждение в ходе дальнейших манипуляций. Поперечный разрез ОЖП допустим лишь при его резком расширении.
Очень важным моментом операции является ревизия ОЖП и ОПП. Следует помнить, что мелкие свободные камни могут не вызывать желчной гипертензии и расширения протока, поэтому, если до операции не была проведена ЭРХПГ, во время операции необходимо произвести тщательную пальпацию, ИОУЗИ и при необходимости ИОХГ. Большую диагностическую ценность представляет зондирование протоков.
Зондирование протока следует производить только эластическими бужами, которые могут легко искривляться и принимать форму и кривизну протока.
Надо помнить, что нередко длина протока достигает 10-12 см, он может иметь различные возникшие из-за длительного воспалительного процесса и изменения окружающих его органов и тканей (ПЖ, ДПК, парахоледохиальных лимфатических узлов).
Жесткий металлический буж или форсированное зондирование протока эластическими бужами может вызвать ранение его и ДПК, образование ложного хода с последующим развитием гнойного воспалительного процесса. При ранении ретродуоденального отдела протока (заднебоковая стенка) образуется ложный ход в забрюшинную клетчатку с последующим желчным затеком и развитием ретродуоденального абсцесса или флегмоны.
Зондирование ОЖП и ОПП - ответственная манипуляция, которую надо производить с большой осторожностью.
- Читать далее "Ошибки холедохотомии. Кровотечение при холедохотомии"
Оглавление темы "Операции на желчных протоках":1. Назобилиарное дренирование желчных протоков. Эндопротезирование желчных протоков
2. Операции на желчных протоках. Подход к общему желчному протоку
3. При препаровке ПДС получена кровь. При препаровке ПДС появилась желчь
4. Мобилизация ДПК по Кохеру. Холедохотомия и зондирование протока
5. Ошибки холедохотомии. Кровотечение при холедохотомии
6. Трудности зондирования холедоха. Ложный ход при зондировании
7. Удаление камней желчных протоков. Трудности удаления камней из желчных протоков
8. Технические приемы удаления камней из желчных протоков. Невозможно найти камень желчного протока при зондировании
9. Дренирование общего желчного протока. Установка дренажа в холедох
10. Операции при синдроме Миризи. Холецистодуоденальный анастомоз