Несмотря на большое число обсуждаемых предрасполагающих факторов, следует выделять несколько анатомических вариантов, повышающих риск травмы желчных протоков при холецистэктомии:
- короткий пузырный проток;
- аномальное расположение пузырного протока и желчно-пузырной артерии;
- и инфильтрат области шейки ЖП;
- наличие пузырно-холедохиального свища.

Представляется рациональным разделение факторов риска травмы желчных протоков, предложенное И.В. Федоровым и соавт.
1. Опасные анатомические варианты строения ЖВП (низкое слияние долевых протоков, впадение дополнительных протоков в ЖП, короткий пузырный проток или его отсутствие, аномальное расположение желчно-пузырной связки.
2. Опасные патологические изменения (острый холецистит, склероз, атрофия ЖП, синдром Миризй и др.).
3. Опасные хирургические вмешательства (недостаточная экспозиция, неправильное направление тракции за ЖП, чрезмерные электрокоагуляционные повреждения и др.).

Нередко среди причин, влияющих на частоту интраоперационной травмы протоков, указывают на организационно-технические условия, затрудняющие выполнение традиционных хирургических или лапароскопических вмешательств. Это квалификация и опыт хирургов, качество инструментария, оснащенность для инструментальной, рентгеновской или эндоскопической ревизии желчных путей, а также множество других факторов, определяющих успешное проведение операций.

Следует подчеркнуть, что, единодушно признавая важную роль указанных факторов, высказывания по этому поводу носят, как правило, характер обсуждения и зависят в большой степени от личного опыта хирургов и исторически сложившихся рекомендаций в различных учреждениях.

Классификация повреждений желчных протоков

Сложность проблемы диагностики и выбора лечебной тактики при ранениях желчных протоков определила появление множества классификаций, основу которых составили различные факторы. С одной стороны, классификации отражают уровень поражения и степень разрушения протоков, а с другой - клинические проявления травмы желчных путей: характер, тяжесть и сроки появления связанных с травмой осложнений.

Наибольшее распространение в зарубежной литературе получила классификация повреждений протоков, принятая советом экспертов в Амстердаме в 1996 г., в которой различают 4 типа повреждений.
В большинстве классификаций, как и в приведенной выше, совмещаются оценка уровня поражения протоков, характеристика самого повреждения и возникших осложнений. Это усложняет их восприятие и практическое использование при выборе тактики лечения.

Для определения характера и степени сложности реконструктивно-восстановительных вмешательств первостепенное значение имеет информация об уровне травмы протоков. Наибольшее распространение получило заимствованное из классификации послеоперационных стриктур желчных протоков (Н. Bismuth, 1982) разделение на:

1 -й тип - низкие повреждения с сохранением культи ОПП более 2 см;
2-й тип - средний уровень повреждения, когда культя ОПП меньше 2 см;
3-й тип - высокое повреждение протоков, включая долевые, однако при сохраненном их слиянии;
4-й тип - высокое повреждение протоков с разрушением области слияния и диастазом между долевыми протоками.

В классификации, предложенной Н. Bismuth, выделяется еще и 5-й тип травмы желчных путей, при котором повреждаются общий печеночный и правый аберрантный протоки с разобщением их с дистальными отделами желчных путей. Однако этот тип представляется одним из множества вариантов высокого поражения протоков (3-й и 4-й типы), не определяющих выполнение каких-либо особых тактических или технических рекомендаций.
В связи с этим в литературе и практической работе наиболее часто используется классификация, содержащая 4 типа повреждений по уровню поражения.

- Читать "Большие травмы желчных протоков. Признаки травмы желчных путей"