Клиническая симптоматика осложнений после лапароскопических операций более ярко выражена и заметна на фоне обычно гладкого и более легкопротекающего послеоперационного периода, в то время как после традиционной холецистэктомии симптомы осложнений в течение нескольких дней могут быть замаскированы и объясняться симптомами обычного течения послеоперационного периода после лапаротомии. Это обусловливает более позднюю диагностику повреждения желчных протоков после традиционной холецистэктомии.
При появлении симптомов, заставляющих заподозрить травму желчных протоков, применяются инструментальные методы обследования.

УЗИ выявляет скопление жидкости в подпеченочном и подциафрагмальном пространствах, а также констатирует ее наличие в других отделах брюшной полости, признаки пареза кишечника. При нарушении проходимости протоков (перевязке или клипировании) оценивают приблизительный уровень обтурации и степень билиарной гипертензии.

Следующим диагностическим шагом является рентгенологическое исследование. В зависимости от предполагаемого механизма травмы, сроков от момента операции, наличия наружного дренажа используют один из методов прямого контрастирования желчных путей:

- фистулографию (при наличии наружного желчеистечения по дренажу);
- ЭРХПГ, расцениваемую большинством хирургов как метод выбора при подозрении на травму желчных протоков;
- ЧЧХГ, используемую предпочтительно при полной обтурации желчных путей или формирующемся рубцовом сужении в области травмы. В обоих случаях имеет место желчная гипертензия, позволяющая полноценно выполнить вмешательство.

Следует подчеркнуть, что два последних инструментальных метода наряду с диагностическими достоинствами имеют широкие лечебные возможности. Они заключаются во временной декомпрессии желчного дерева, а при определенных благоприятных анатомических условиях могут быть окончательными методами лечения.

При выборе инструментального метода контрастирования следует руководствоваться наличием или отсутствием расширения протоков (желчной ги пертензии). При и меющемся желчеистечении расширения протоков, как правило, не происходит и методом выбора является ЭРХПГ, при желчной гипертензии (расширение внутрипеченочных протоков) предпочтительнее производить ЧЧХГ.

Стриктуры желчных протоков

Посттравматические рубцовые стриктуры желчных протоков (ПРСЖП) возникают в подавляющем числе наблюдений вследствие травматического повреждения желчных протоков во время холецистэктомии или резекции желудка по поводу низкой язвы ДПК. Частота повреждений желчных протоков при ТХЭ составляет 0,1-0,8%, при резекции желудка - 0,14%, при ЛХЭ колеблется от 0,3 до 2 %. В исследованиях с небольшим количеством наблюдений встречаются и более высокие цифры, в общенациональных исследованиях, включающих результаты лечения более 10 учреждений, частота повреждений желчных путей не превышает 1%.

В 2-3% наблюдений причинами развития стриктур ПП являются: воспалительные изменения стенок, связанные с наличием камня или дренажной трубки в протоках; вторичное рубцовое повреждение протоков в связи с язвенной болезнью ДПК, перихоледохиальным лимфаденитом или другими воспалительными изменениями в гепатопанкреатодуоденальной области. Лишь Z.R Не и соавт. сообщают о воспалительных стриктурах как основной причине поражения протоков в области ворот печени (71,7%) у 474 больных. Среди вышеперечисленных причин наиболее часто встречается синдром Миризй.

Так, С.A. Redaelli и соавт. обнаружили синдром Миризй у 18 из 1759 оперированных больных, RK. Палиенко - у 8 и; 298 больных. Относительно редкой причиной может быть первичный скле-розирующий холангит (болезнь Дельбе). В литературе имеются указания на возможность развития доброкачественной стриктуры при болезни Ормонда (ретроперитонеальный фиброз), гипертрофической печеночной остеоартропатии, саркоидозе, семейной прогрессирующей нефропатии.

При оценке отдаленных результатов применения методов радиотерапии злокачественных заболеваний, региональной внутриартериальной химиотерапии (в том числе введения 5-флюородеоксиуридина) выявлено, что зти методы также могут стать причиной развития доброкачественных Рубцовых стриктур желчных протоков.

Отдельно рассматривают стриктуры желчных протоков после трансплантации печени. Развитие Рубцовых стриктур у больных с пересаженной печенью не является редкостью и достигает 4,5-8,3%. По мнению V. Vougas и соавт., использование дренажей не влияет на частоту развития стриктур в полеоперационном периоде. По-видимому, в первую очередь, как и при стриктурах, развившихся по другим причинам, большую роль играют нарушения в кровоснабжении протока пересаженной печени.

- Перейти в раздел "хирургия"