Флебографические исследования при слоновости. Методика

Хирургия:

Флебографические исследования при слоновости. Методика

Состояние венозного кровообращения при слоновости верхних и нижних конечностей освещено в литературе недостаточно, а флебографические исследования производились лишь в единичных случаях. В то же время в ряде работ, посвященных разнообразным вопросам слоновости, можно найти указания на участие в патологическом процессе кровеносных сосудов, что даже дало повод некоторым авторам признать их решающее значение в развитии этого заболевания.

П. Минаков констатировал утолщение адвентиции сосудов и неравномерное расширение их просвета. Автор считал, что адвентиция утолщается одновременно с изменениями окружающих тканей, местные же сужения и расширения вен являются вторичными и вызываются сдавлением склерозированной соединительной тканью.

Существуют так называемые «эссенциальные отеки», подробно описанные G. Bauer, которые, по мнению автора, являются следствием патологических изменений вен. В этих случаях удается обнаружить недостаточность клапанного аппарата глубокой венозной сети. Отеки эти не являются редкими, и их этиология выясняется благодаря флебографическим исследованиям. Им часто сопутствует варикозное расширение поверхностных вен и реже — трофические расстройства кожи.

М. Servelle на основании анализа 420 случаев постфлебитических отеков указывает на трудности, которые могут встретиться при дифференциальной диагностике их со слоновостью. В связи с этим автор рекомендует систематически производить флебографию перед радикальной операцией по поводу слоновости.

G. Arnulf удалось с помощью флебографии диагностировать у одного больного посттравматическую ангиому нижней конечности, а у другого — выявить локальную задержку контраста в бедренной вене. После удаления соединительнотканной перетяжки, имевшейся в этом месте, отек полностью исчез. Автор считает подобные случаи единичными, однако о них необходимо помнить при установлении диагноза и выборе рационального метода лечения.

Н. Pierer придает большое значение этому методу исследования при слоновости нижних конечностей у больных, подлежащих оперативному лечению. Он считает, что при функциональной недостаточности глубоких вен конечности выключение путем радикального оперативного иссечения вместе с подкожной клетчаткой и фасцией всей поверхностной венозной сети может привести к омертвению конечности.
Как видно из приведенных данных, флебографические исследования при слоновости конечностей имеют большое значение для дифференциальной диагностики и для решения вопроса о выборе метода оперативного вмешательства.

За последние годы в отечественной и зарубежной литературе этому вопросу посвящены работы многих авторов (А. В. Шацкий, В. Н. Шейнис, Р. П. Аскерханов, G. D'Anде1о с соавт., Н. К. Карныкова, Л. Гейгл с соавт., I. Prerovski с соавт., Р. П. Зеленин, Г. Г. Сычев, Е. Д. Завялов и др.). Между тем, в доступной литературе мы не нашли работ, посвященных специально флебографическому исследованию при слоновости.

Перед применением метода радикального оперативного лечения слоновости нами у 26 больных до операции производилось флебографическое исследование пораженных конечностей. Кроме того, 14 больным флебография была выполнена с дифференциально-диагностической целью в процессе обследования при других заболеваниях конечностей.

Таким образом, флебографические исследования произведены у 40 больных, из которых у 30 применена чрезкостная флебография по следующей методике.

Накануне исследования у больных определялась чувствительность к иоду путем внутривенного введения 1 мл контрастного вещества. В горизонтальном положении конечности на рентгеновском столе, под местной новокаиновой анестезией (15—20 мл 0,5% новокаина), в пяточную кость со стороны ее латеральной поверхности, под равномерным давлением, (вводилось контрастное вещество. Мы пользовались 50% или 70% кардиотрастом или 70% диодоном, которые вводились в количестве 40 мл после наложения эластического жгута на границе верхней и средней трети бедра.

Сразу после введения контраста производились рентгенснимки голени в двух проекциях (передне-задней и боковой), а подколенной области и нижних отделов бедра в большинстве случаев лишь в боковой проекции. После снятия жгута с одновременной компрессией сосудисто-нервного пучка в паховой области производился рентгенснимок в передне-задней, реже — в боковой проекции верхней части бедра. Снимок области подвздошной вены производился сразу после устранения компрессии. У двух больных со слоновостью верхних конечностей контрастное вещество вводилось в дистальный эпифиз лучевой кости после наложения жгута в верхней трети плеча. Снимок производился в двух проекциях.

У остальных 10 больных была применена более физиологичная и обоснованная методика — функциональная флебография при вертикальном положении больного, которая выполнялась на обычном рентгеновском аппарате без специальных ангиографических приспособлений.

Методика. Под местной новокаиновой анестезией путем венесекции в поверхностную вену тыла стопы вводится и фиксируется к ней мочеточниковый катетер. Свободный конец катетера соединяется со шприцом, содержащим раствор новокаина и гепарина (на 20 мл 0,5% раствора новокаина 5000 ед. гепарина). На рану накладывается асептическая повязка. Больной переводится в вертикальное положение, а исследуемая конечность занимает боковую проекцию с супинацией стопы на 45. Позади конечности в специальной рамке устанавливаются торцом друг на друга две рентгеновские кассеты размером 30X40 см так, чтобы на их поверхность проецировалась вся исследуемая конечность.

Рентгеновская трубка центрируется на область коленного- сустава с фокусным расстоянием 150—200 см. Через катетер в вену вводится 10 мл раствора новокаина с гепарином, а затем в течение 3—5 сек. — 40 мл подогретого до температуры тела 50—70% раствора кардиотраста или диодона. Производится одномоментная рентгенография исследуемой конечности (напряжение 67 kV, сила тока — 40 тА, экспозиция — 0,4 сек.) в трех позициях.

Первая позиция — исследуемая конечность находится «в состоянии максимального расслабления мускулатуры. Вес тела переносится на другую конечность. Вторая позиция — исследуемая конечность находится в состоянии максимального сокращения мускулатуры. Больной становится на пальцы исследуемой конечности и переносит на нее вес тела. Третья позиция — исследуемая конечность снова переводится в состояние максимального расслабления мускулатуры с одновременным повышением внутригрудного давления (проба Вальсальвы).

Первый снимок делается через 1—2 сек. после введения контраста, второй — сразу же после сокращения мускулатуры конечности и третий — спустя 10—15 сек. после ее расслабления. Смена кассет производится ручным способом с интервалами 10—15 сек. После исследования через катетер снова вводится 10 мл раствора новокаина и гепарина. Катетер извлекается из вены, которая перевязывается кетгутовой лигатурой. Рана зашивается.

Полученные флебограммы нижних конечностей больных со слоновостью как при внутрикостной, так и при функциональной флебографии не дают права говорить о существенных изменениях ни в поверхностной, ни в глубокой венозной сети. Как правило, получались однотипные флебографические картины, на которых венозные стволы оказывались равномерно заполненными контрастом, прямолинейными без выраженных деформаций и расширений, с хорошо заметными клапанами. Об этом говорит флебограмма, приведенная на рисунке. Аналогичные флебограммы получены и у остальных больных со слоновостью нижних конечностей.

Для сравнения приводим флебограммы двух больных, поступивших в клинику с диагнозом слоновость нижних конечностей, не подтвердившемся при клиническом обследовании. Один из них страдал посттромбофлебитическим синдромом, другая больная — гемангиомой. Изменения у обоих больных весьма демонстративны: как поверхностные, так и глубокие вены резко расширены и деформированы, чрезмерно развита коллатеральная сеть.

Таким образом, венозная сеть пораженных слоновостью конечностей, по нашим немногочисленным наблюдениям, как правило, остается неизмененной. На это указывают также наблюдения других авторов (F. Kaindl с соавт., Н. А. Розанова, I. Degrell, К. Lenggenhager и др.).

- Ознакомтесь далее со статьей "Рентгенография костей при слоновости. Пример дифференциации"

Оглавление темы "Клиника и диагностика слоновости":