Клиника острого панкреатита. Признаки

Хирургия:

Клиника острого панкреатита. Признаки

В клиническом течении панкреонекроза условно выделяют две фазы:
• ферментную токсемию;
• постнекротические и гнойные осложнения.

Эти фазы не имеют четких границ ни по клиническим проявлениям, ни по срокам.

Интерстициальный, или отечный, панкреатит — наиболее легкая форма острого панкреатита, которая имеет локализованный и самопрерывающийся характер у 70—80% больных. Морфологически он проявляется отеком поджелудочной железы, при котором исчезают дольчатость и четкие границы железы, могут появиться отдельные пятна жирового некроза, мелкие единичные кровоизлияния, серозно-геморрагический выпот в сальниковой сумке. Нередко такую картину ошибочно расценивают как некротический панкреатит.

Некротический панкреатит протекает тяжело у 20—30% больных. Это связано с обширным некрозом паренхимы поджелудочной железы, некрозом окружающей ткани и даже удаленных органов и, главное, с глубоким расстройством функций основных жизненно важных органов и систем.

Морфологическая картина при некротическом панкреатите более яркая. Поджелудочная железа обычно резко увеличена в размерах, отчетливо уплотнена вследствие воспалительного отека, с множественными и сливающимися пятнами жирового некроза. Поверхность железы и даже окружающая клетчатка имеют геморрагическую имбибицию красного или черного цвета без отчетливых границ. При забрюшинной геморрагической имбибиции определить основную локализацию некроза, его распространение и глубину часто невозможно. Под измененной брюшиной и клетчаткой расположена менее измененная паренхима поджелудочной железы.
Вследствие этого реальный масштаб некроза на основании только визуальной оценки поджелудочной железы часто не соответствует существу процесса.

Панкреонекроз почти всегда сопровождается выраженными изменениями со стороны брюшной полости, в которой обнаруживают 500—3000 мл серозной, серозно-геморрагической или бурого цвета жидкости с высоким уровнем панкреатических ферментов. Париетальная и висцеральная брюшина тусклая, ярко гиперемирована. В брыжейке, сальнике отмечают множественные очаги жирового некроза и кровоизлияния. Петли тонкой и толстой кишки расширены, вяло перистальтируют. Желчный пузырь обычно растянут, ярко гиперемирован и плохо опорожняется.
По определению Г. Мондора, для острого панкреатита характерна триада симптомов: боль, рвота и мышечное напряжение в эпигастрии.

Заболевание начинается обычно внезапно, часто после обильного приема пищи. Возникшие боли иррадиируют в спину или носят постоянный опоясывающий характер. Рвота обычно многократная и не приносит облегчения. При некротическом панкреатите состояние пациентов быстро и прогрессивно ухудшается. В клинической картине на первый план выходят вторичные поражения органов — острая сердечно-сосудистая, легочная, печеночная или почечная недостаточность, которые иногда становятся причиной диагностических ошибок.

Типичное проявление только тяжелой формы некротического панкреатита — раннее появление симптомов раздражения брюшины, связанное с ферментативным перитонитом. На основании только данных объективного исследования диагностика сложная и, как правило, запоздалая.

Основные признаки острого панкреатита:
• симптом Воскресенского — невозможность определения пульса аорты в эпигастральной области в связи с отеком забрюшинной клетчатки;
• симптом Гобье — рефлекторный парез и вздутие кишечника, выявленные рентгенологически;
• симптом Захарьина — гиперестезия в зоне Захарьина-Геда на уровне позвонков ThVIII-IX;
• симптом Керте — напряжение передней брюшной стенки в области проекции поджелудочной железы;

• симптом Мейо-Робсона — болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу;
• симптом Менделя — при легком постукивании кончиками пальцев по передней стенке живота возникает боль в месте расположения поджелудочной железы;
• симптом Ниднера — пульсация брюшной части аорты, определяемая всей ладонью в левом подреберье;
• симптом Чухриенко — боль ниже и левее пупка при толчкообразных движениях снизу вверх и спереди назад кистью, поставленной поперек живота;
• симптом Щетки на—Блюмберга — после мягкого надавливания на брюшную стенку резко убирают руку. При воспалении брюшины боль больше при отдергивании руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.

Перкуторно выявляют свободную жидкость в брюшной полости. Кишечные шумы, как правило, ослаблены.

При некротическом панкреатите (панкреонекрозе) вследствие попадания панкреатических ферментов в кровь и брюшную полость, а через щели в фасции — и в околопупочную область, изменяется цвет кожи живота, развиваются перитонит и тяжелая интоксикация, присоединяются лихорадка и расстройства гемодинамики.

Выраженность клинических признаков зависит от формы острого панкреатита. При отечном панкреатите преобладает субъективная симптоматика, тогда как системные расстройства и локальные признаки скудны и быстро купируются медикаментозным лечением. Для некротического панкреатита, кроме симптомов со стороны брюшной полости, характерны отчетливые признаки интоксикации.

Различия форм острого панкреатита носят не только качественный, но и количественный характер. Отсюда вытекает целесообразность использования широко признанных схем суммарной оценки тяжести заболевания — SAPS, APACHE-II. Уже на этапе ранней диагностики ОП следует разделять больных на две группы — с легкой и тяжелой клинической картиной заболевания. Легкая клиническая картина соответствует, как правило, лишь отечному панкреатиту, а тяжелая — только панкреонекрозу.

- Ознакомтесь далее со статьей "Инструментальная и лабораторная диагностика острого панкреатита. КТ критерии"

Оглавление темы "Абдоминальная хирургия":