Примеры лечения слоновости. Осложнения
Б-я П., 28 лет, считает себя больной более 10 лет, когда после рожистого воспаления начали отекать левая стопа и нижняя треть голени. Сначала отек проходил после пребывания конечности в возвышенном положении, затем после рецидивов рожи, которые протекали очень тяжело (повышение температуры тела до 40 °С, резкие головные боли, рвота), отек конечности увеличивался. В последние годы рецидивы возникали ежемесячно. Больная часто и на длительный срок теряла трудоспособность. Консервативное лечение хронических лимфатических отеков было безрезультатным.
При обследовании: левая голень значительно толще правой, разница в окружности достигает в нижней трети голени 5 см, в верхней — 4 см. Выявлена церебральная форма гипертонической болезни.
Внутрикостная флебография через пяточную кость патологии венозной системы левой голени не выявила. Диагноз: вторичная слоновость левой голени воспалительного происхождения в стадии фибредемы.
При операции произведена резекция фиброзно-измененной подкожной клетчатки, фасции и частично кожи с аутопластикой перфорированным дермальным лоскутом по наружной полуокружности голени. Через 3 мес произведена подобная операция на внутренней поверхности. Послеоперационный период после обеих операций протекал без осложнений. Выписана с рекомендацией постоянно носить эластичный лечебный бинт.
Спустя 3 года после последней операции больная обследована в стационаре. Форма и окружность левой голени и форма стопы почти соответствуют правой. Кожа в хорошем состоянии, трофических расстройств нет. Рубцы по бокам голени мягкие, подвижные. Функция конечности хорошая. Отмечается небольшая очаговая гипестезия, все виды чувствительности немного снижены.
При функциональных исследованиях сосудистой системы выявлены осцилляторные асимметричные колебания на нижних конечностях с понижением индекса справа. Электротермометрия: небольшое снижение показателей на нижних конечностях. Капилляроскопия: в лимбах ногтей пальцев стоп общая видимость плохая, фон бледный, справа — единичные капиллярные петли, слева бранши не контурируются. Синдром запустевания капилляров.
Рожистые воспаления, которые повторялись у больной раньше ежемесячно и протекали очень тяжело, после операции стали наблюдаться весьма редко, 1—2 раза в год, и протекали легко, с незначительным повышением температуры тела. Трудоспособность восстановлена.
Разумеется, оперированная конечность по форме и виду не может быть идентична здоровой. Тем не менее после операции объем конечности уменьшается до размеров, близких к здоровой.
Удаление фиброзно-измененных тканей приостанавливает развитие заболевания и в большинстве случаев надежно предупреждает рецидивы рожи, которые, как правило, ухудшают состояние конечности и дают резкий толчок к прогрессированию слоновости. Вместе с тем не всегда удается избавить больных от некоторых субъективных ощущений, таких как чувство тяжести в оперированной конечности, утомляемость, иногда боли. Поэтому при оценке результатов операций мы принимаем во внимание не только данные объективного обследования, но и жалобы больных.
К поздним осложнениям после оперативных вмешательств, произведенных по разработанной методике, мы относим длительно не заживающие язвы, значительное ограничение движений в суставах, образование грубых контрагирующих келлоидных рубцов, лимфорею (4 больных). У одной больной мы наблюдали после операции по поводу идиопатической формы слоновости на бедре рефлюкс лимфатической жидкости из вновь образовавшихся лимфоангиэктазий.
Пяти больным, которым в различных лечебных учреждениях была выполнена операция по Оппелю (неэффективная), произведены радикальные операции по методу Караванова. Приводим наблюдение.
Б-я Г., 20 лет, поступила в клинику с жалобами на значительное утолщение левой нижней конечности. Заболела после травмы в 5-летнем возрасте. Вначале длительное время безрезультатно лечилась от несуществующего тромбофлебита. Диагностирована слоновость левой ноги, в связи с чем была произведена операция по Оппелю, которая была безуспешной. Через год — радикальная операция в 2 этапа с промежутком в 6 мес. Обследована через 6 лет после операции. Состояние и функция конечности хорошие, рецидива нет.
Для сравнения проанализированы отдаленные результаты оперированных больных и лечившихся консервативно из-за отсутствия показаний, отказа от операции и т.д. (60 больных). Во всех случаях консервативное лечение оказалось неэффективным.
В итоге анализ отдаленных результатов одномоментных и этапных оперативных вмешательств показал, что рецидивы заболевания наблюдаются при том и другом методах. Функциональные результаты и косметический эффект после этапных операций лучше, и при достаточном радикализме успех при них всегда обеспечен. Этапные операции технически менее сложны, легче переносятся больными, сопровождаются меньшей кровопотерей, послеоперационный период протекает более благоприятно.
Если этапные операции мы рекомендуем проводить не только опытным, но и начинающим хирургам, то одномоментные вмешательства должны выполняться только после овладения техникой и при наличии определенных условий (запасы крови, достаточное число помощников).
Согласно нашим и литературным данным, паллиативные операции (Риндфляйша, Оппеля, Кондолеона и др.) неэффективны.
Рассматривая вопрос о преимуществах и недостатках различных методов кожной пластики, используемых после радикальных операций по поводу слоновости, следует отметить, что полностью отделенная и обработанная дерматомом до расщепления кожного трансплантата кожа приживляется одинаково.
Оставляя в стороне спорность вопроса о приживлении кожного трансплантата в случаях, когда он бывает отсечен или оставлен на питающей его ножке, нельзя пройти мимо следующего факта, установленного при анализе отдаленных результатов: после одномоментных операций выявлены более обширные по площади и значительные по глубине неврологические нарушения, выражающиеся в потере или снижении всех видов чувствительности, снижении сухожильных рефлексов, в виде трофических расстройств (гиперкератоз, папилломатоз).
Эти же нарушения меньше выражены после этапных операций. Далее, полнослойная кожа имеет ряд преимуществ перед так называемой расщепленной, она более устойчива к механическим нагрузкам и другим физическим воздействиям, содержит дериваты кожи, сальные и потовые железы; в ней быстрее и полноценнее восстанавливается иннервация. Поэтому при обработке кожного лоскута следует соблюдать чувство меры. Функциональный, неврологический и косметический эффекты проявляются значительнее при сдержанном отношении к коже при обработке лоскута, чем при чрезмерном радикализме.
Рецидивы заболевания после операций возникают чаще у больных с первичной формой слоновости, однако при них обезображивания и нарушения функции конечности в такой степени, как это было до операции, не происходит.
Радикализм оперативных вмешательств, при которых полностью иссекается подкожная клетчатка, фасция и частично кожа, гарантирует от развития рецидива. В связи с этим мы считаем необходимым удаление фасции, которая принимает большое участие в развитии слоновости, что подтверждено нами при макро- и микроскопических исследованиях.
В проблеме лечения слоновости не все ясно и не так просто, как это может показаться на первый взгляд, хотя в настоящее время многие аспекты этого заболевания становятся более ясными и четкими.
При оперативном лечении любого заболевания основными критериями целесообразности и ценности того или иного метода операции являются простота, доступность для широкого круга хирургов, анатомическая, физиологическая, клиническая обоснованность, определенная безопасность для больного, минимальный риск и, наконец, хорошие отдаленные результаты. Всем этим требованиям отвечает современная радикальная операция удаления резекционным методом патологически измененной, фиброзной подкожной жировой клетчатки, фасции и частично кожи с последующей аутопластикой обработанным дермальным лоскутом, что подтверждается многочисленными наблюдениями.
- Ознакомтесь далее со статьей "Современное представление о слоновости. Реконструктивные операции"
Оглавление темы "Результаты лечения слоновости":