Прямая лимфоангиоаденография включает четыре последовательных этапа: окрашивание лимфатических сосудов, обнажение лимфатического сосуда и введение в него иглы, инъекцию через иглу рентгеноконтрастного вещества, рентгенографию.

Для прокрашивания лимфатических сосудов удобно пользоваться 0,25 % раствором синего Эванса, являющимся коллоидным раствором. После подкожной инъекции раствор быстро начинает всасываться сетью лимфатических капилляров и через 24—48 ч выделяется с мочой, которая иногда окрашивается в синий цвет, о чем необходимо предупредить больного.

Для лимфоангиоаденографии применяют водорастворимые (диодон, урографин, гипак) и масляные (йодолипол, этидол, миодил) контрастные вещества. Водорастворимые контрастные вещества быстро смешиваются с лимфой, но в отличие от коллоидных и масляных не продвигаются по лимфатическим сосудам физиологическим путем. Сразу же после введения они начинают диффундировать через стенки лимфатических сосудов в окружающие ткани, проникая в кровеносные капилляры.

При проведении исследований мы выявили, что водорастворимые контрастные средства очень быстро, в течение 5—10 мин, проникают в лимфатические сосуды и также быстро из них исчезают. Поэтому на рентгенограммах этот вид контраста выявляется лишь в тех отделах лимфатических путей, куда попадает под давлением сразу же после введения, и не обнаруживается при этом далее области таза, что, несомненно, снижает его ценность. На снимке, произведенном спустя 10—15 мин, изображение бывает нечетким, размытым. Отсюда только по рентгенофамме, полученной сразу же после инъекции контрастного вещества, можно судить о состоянии сосудов.

Масляные контрастные средства, обладающие большой вязкостью, вводятся в лимфатические пути в течение 1—2 ч. Они не смешиваются с лимфой, задерживаются в лимфатических сосудах 1—4 ч, обычно не выходят за пределы стенок сосудов и капсулы узлов, что обеспечивает получение четкого изображения элементов лимфатической системы. Отрицательные качества масляных растворов достаточно серьезны: это длительная задержка их в лимфатических узлах (до 4—6 мес) и возможность возникновения жировой эмболии [Fischer H., Zimmerman С., Fuchs W. et al., Bron К. et al.]. С нашей точки зрения, однако, опасность последней преувеличена.
Мы чаще всего пользуемся мелкодисперсным йодированным масляным препаратом миодилом, содержащим 30% органического йода.

Масляные контрастные вещества в отличие от водорастворимых в связи с большой вязкостью практически невозможно ввести в сосуд через тонкую иглу шприцем. При длительной процедуре (1—2 ч) введения масляного раствора важно хорошо фиксировать иглу в просвете сосуда, так как неосторожное движение руки, удерживающей иглу, может привести к повреждению сосуда. Для того чтобы исключить возможность такого осложнения, иглу соединяют со шприцем тонкой полиэтиленовой трубкой, которая позволяет свободно манипулировать шприцем при сохранении относительной неподвижности иглы в сосуде, при этом предпочтительно использовать иглу с тупым срезом кончика.

При применении водорастворимых рентгеноконтрастных веществ исследование производят в рентгеновском кабинете, масляные контрастные вещества можно вводить в перевязочной или операционной.
Больного укладывают на рентгеновский или операционный стол горизонтально в положении с согнутыми в тазобедренном и коленном суставах конечностях. Ноги фиксируют полотенцем, подкладывая под стопы мешочек с песком для устойчивости. Перед исследованием за 20 мин до обнажения лимфатических сосудов в I межпальцевый промежуток на тыле стопы или в III на кисти подкожно вводят 1 мл синего Эванса, смешанного с 1 мл 1 % раствора новокаина. Больным с выраженными фиброзными изменениями клетчатки краситель рекомендуется вводить за 1 — 2 ч до исследования, в редких случаях непосредственно перед разрезом кожи.

После введения красителя в подкожную жировую клетчатку рекомендуется осуществлять активные движения пальцами и стопами, а также массаж тыла стопы от периферии к центру с целью ускорения всасывания красителя.

Отмечено, что если введенный краситель расплывается вокруг места инъекции, как чернильное пятно, лимфография обречена на неудачу. Причина такого растекания краски связана с резким нарушением резорбционной способности лимфатических сосудов (капилляров) из-за аплазии, гипоплазии или значительных склеротических изменений. После введения краски и укладки больного на столе выполняют местную анестезию. Разрез кожи, продольный или поперечный к оси конечности длиной 2—3 см, проводят на 5—6 см проксимальнее места введения краски.
Лимфатический сосуд следует выделять с помощью глазных инструментов, используя оптические устройства.

Отыскать окрашенные лимфатические сосуды нетрудно в тех случаях, когда ткани не склерозированы, т.е. в начальных стадиях болезни. При склерозе клетчатки, в стадии фибредемы, найти лимфатический сосуд трудно, исследование может быть безрезультатным. Такие неудачи нельзя рассматривать как следствие технических погрешностей: они обусловлены самим патологическим процессом. По нашим данным, подобная ситуация наблюдается чаще при исследовании вторичных форм слоновости в стадии фибредемы.

При первичной слоновости в стадии лимфедемы неудачные попытки лимфоангиографии могут быть обусловлены гипоплазией лимфатических сосудов. Если исследование удалось, то лимфатические сосуды хорошо видны в ране окрашенными в темно-синий цвет и их можно легко отличить от кровеносных. При введении синьки мы рекомендуем иногда произвести легкий массаж от места введения иглы.

Далее лимфатический сосуд изолируется, под него подводится шелковая лигатура, сосуд осторожно пунктируется, и при попадании иглы в его просвет сосуд прокрашивается. Лимфатические сосуды относительно тонкостенны, и их легко проколоть, что обнаруживается при затекании контрастного вещества в рану. Если просвет иглы находится под оболочкой сосуда, то на сосуде появляется белесоватое вздутие. Наблюдаемый иногда спазм лимфатического сосуда затрудняет введение иглы.
Если пункция сосуда удалась, то иглу осторожно немного продвигают в просвете сосуда и медленно с помощью описанного выше приспособления вводят контрастное вещество.

Для того чтобы можно было продвинуть иглу вдоль сосуда, ее нужно ввести как можно дистальнее, тогда выше места введения иглы остается еще участок сосуда в 1—2 см.
Несколько облегчает пункцию сосуда небольшое натяжение его — в противном случае он легко смещается в стороны. Ввести иглу в подвижный извитой сосуд довольно трудно, и можно очень легко поранить стенку. Фиксацию сосуда производят либо посредством подведенной шелковой лигатуры, либо с помощью глазного пинцета. При этом производится легкое натяжение лимфатического сосуда в дистальном направлении, благодаря чему он выпрямляется и становится менее подвижным.

После введения иглы в просвет рука с иглой должна быть фиксирована. Затем с помощью глазного пинцета другой рукой захватывают лимфатический сосуд с находящейся в его просвете иглой, фиксируют канюлю и полиэтиленовую трубку к стопе. Введение контрастного вещества производят медленно, поворачивая винт приспособления на 360° через каждые 1—2 мин.

Водорастворимые контрастные вещества легко вводятся простым шприцем без всяких приспособлений. Шприц соединяется с иглой с помощью полиэтиленовой трубки и канюли. При этой процедуре необходимо участие двух человек. Один фиксирует иглу, другой вводит контрастное вещество. Для контрастирования сосудов достаточно ввести 2—3 мл раствора. Для контрастирования регионарных и отдельных лимфатических узлов количество контрастного вещества должно быть увеличено для масляных препаратов в 3—4 раза (т.е. 7—10 мл масляного контрастного средства в одну конечность и 20—25 мл при введении в обе нижние конечности).
В случаях выраженного расширения лимфатических сосудов и для исследования лимфатических узлов количество вводимого контрастного вещества увеличивается до 20—30 мл.

Водорастворимые контрастные вещества (диодон, кардиотраст, гипак, урографин и др.) вводят со скоростью 1 мл в 1 мин. Масляные контрастные средства вводят медленно — 1 мл йодолипола за 15 мин. Общее время введения занимает 1—2 ч.

При введении контрастного вещества больные ощущают незначительную болезненность, чувство жжения, покалывание по ходу поверхностных лимфатических сосудов, что позволяет ориентироваться в правильном выполнении процедуры и продвижении контрастного вещества.
По окончании процедуры иглу извлекают из сосуда, из раны удаляют остатки контрастного вещества; вводят антибиотики с новокаином; рану зашивают и накладывают спиртовую повязку.

Для выполнения рентгенографии больного укладывают на спину, конечностям придают вытянутое положение со слегка развернутыми кнаружи стопами. Сразу или спустя 10—20 мин после введения водорастворимого контрастного вещества производятся последовательно снимки бедер, таза и поясничных областей. На рентгенограммах выявляются лимфатические сосуды, первая фаза заполнения лимфатических узлов. При введении масляных растворов через 24—48 ч производят повторные рентгенограммы: при этом контуры и структура лимфатических узлов видны четче; прослеживается продвижение контрастного вещества.

- Ознакомтесь далее со статьей "Возможности прямой лимфоангиоаденографии при слоновости. Причины неудач"

1. Лимфангиоаденография при слоновости. Показания и виды
2. Техника прямой лимфоангиоаденографии. Выбор контраста
3. Возможности прямой лимфоангиоаденографии при слоновости. Причины неудач
4. Пример прямой лимфоангиоаденографии при слоновости. Изменения лимфатической системы
5. Лимфограммы при варикозе. Изменения лимфатических сосудов при первичной слоновости
6. Пример поражения лимфатических узлов при слоновости. Лимфограмма при ретроградном токе
7. Патогенез нарушений лимфотока при первичной слоновости. Изменения лимфограмм
8. Лимфоаденография при вторичной слоновости, отеках неясного генеза
9. Флебография при слоновости. Возможности и показания
10. Ошибки флебографии при слоновости. Пример