Взаимосвязь сахарного диабета и боли в плече (плечевого синдрома)

СД ассоциирован с рядом скелетно-мышечных проявлений. Некоторые из них характерны только для пациентов с диабетом (например, диабетический инфаркт мышцы), в то время как другие более распространены в популяции больных диабетом, чем в общей популяции (например, адгезивный капсулит, синдром запястного канала, синдром щелкающего пальца, кальцифицирующий тендинит, контрактура Дюпюитрена, нейропатическая артропатия, синдром скованного человека).

Некоторые из этих заболеваний имеют общие факторы риска с СД или метаболическим синдромом [например, подагра и диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (ДИСГ)]. Некоторые из этих проявлений ассоциированы с продолжительностью заболевания (Вапоп и Isenberg, 2013; Hochberg и соавт., 2015; Merashli и соавт., 2015).

Патофизиология возникновения симптомов со стороны опорно-двигательного аппарата до конца не ясна. В развитии некоторых из этих состояний основную роль играет ферментативное гликозилирование коллагена, которое приводит к усиленному образованию конечного продукта гликирования с увеличением поперечных связей коллагена и усиленному образованию активных форм кислорода, которые увеличивают образование молекул адгезии и провоспалительных медиаторов (например, адгезивный капсулит, хейропатия).

Некоторые проявления развиваются вторично по отношению к осложнениям диабета (например, нейропатическая артропатия на фоне нейропатии), а некоторые могут быть ассоциированы с ожирением (например, остеоартрит) (Вапоп и Isenberg, 2013).

Ниже приведены различные симптомы со стороны костно-мышечной системы, наблюдаемые у пациентов с диабетом (Вапоп и Isenberg, 2013; Merashli и соавт., 2015):

1. Адгезивный капсулит (синдром «замороженного плеча»): это состояние характеризуется постепенным развитием ограничения активных и пассивных движений и боли в плече без каких-либо рентгенологических данных, кроме остеопении. Пациенты с СД в пять раз чаще страдают адгезивным капсулитом, чем контрольная группа, с общей распространенностью 13,4% (95% ДИ 10,2—17,2%). При этом четкая связь с типом диабета отсутствует.

Адгезивный капсулит у пациентов с диабетом чаше бывает двусторонним, появляется в более молодом возрасте, менее болезнен и хуже поддается лечению. Распространенность диабета среди пациентов с адгезивным капсулитом составляет около 30% (95% ДИ 24—37%) (Вапоп и Isenberg, 2013; Zriek и соавт., 2016).

2. Синдром ограничения подвижности суставов (хайропатия): безболезненная скованность рук и пальцев с фиксированными сгибательными контрактурами мелких суставов кисти, нарушением силы захвата и мелкой моторики. У некоторых пациентов могут наблюдаться изменения, похожие на склеродермию с утолщением кожи, особенно на дорсальной поверхности пальцев. При осмотре заметны симптомы, называемые «рукой праведника» и «симптом столешницы» (невозможность полностью противопоставить обе руки вместе в молитвенной позиции и неспособность положить руки ладонями вниз на столешницу с раскрытыми пальцами соответственно).

Распространенность его составляет 8-58% у пациентов с СД 1-го типа и 8—76% для пациентов с СД 2-го типа. Это также связано с возрастом, продолжительностью диабета и уровнем гликемического контроля, а также, вероятнее всего, с диабетической микроангиопатией и КПГ, перекрестно связывающими коллаген кожи, сухожилий и связок (Вапоп и Isenberg, 2013; Gerrits и соавт., 2015).

3. Контрактура Дюпюитрена: сгибательная контрактура пальцев из-за развития ладонных/пальцевых узелков с фиксацией кожи и предсухожильной фасции. Распространенность среди пациентов с СД составляет 5—21% по сравнению с предполагаемой распространенностью 3—9% в общей популяции. ОШ наличия контрактуры Дюпюитрена при СД составляет 1,52—2,75. Подсчитано, что 13—39% пациентов с контрактурой Дюпюитрена также имеют СД. Другими факторами являются генетическая предрасположенность, курение и мужской пол.

Контрактура Дюпюитрена (КД) при СД чаще бывает двусторонней и, как правило, затрагивает в основном средний палец и безымянный пальцы с более легкой степенью контрактуры и более высокой частотой рецидивов после операции.

4. Синдром щелкающего пальца: стенозирующий теносиновиит пальцевых сгибателей проявляется феноменом блокировки во время их сгибания и разгибания. Его распространенность у диабетиков составляет от 1,5% до 20%. При диабете чаше встречается поражение нескольких сухожилий. Это связано с продолжительностью СД. Десять процентов пациентов с синдромом щелкающего пальца также страдают и СД.

5. Синдром запястного канала: в литературе существуют разногласия, является ли это заболевание более распространенным среди пациентов с диабетом. Сообщается, что его распространенность при диабете составляет 5—25% по сравнению с 0,36—15% в общей популяции, но некоторые исследования не показывают повышенного риска у пациентов с СД или не предоставляют контрольную группу для сравнения. В одном метаанализе совокупное скорректированное ОШ составило 1,69 (95% ДИ 1,45—1,96). Эта взаимосвязь не различалась в зависимости от типа СД (Pourmemari и Shiri, 2016).

6. Суммарно изменения кистей рук были зарегистрированы почти у 50% пациентов с диабетом (19% с синдромом запястного канала, 16% с КД, 20% с синдромом щелкающего пальца и 21% с хайропатией) и были достоверно связаны с продолжительностью СД (18%, если менее 10 лет, и 78%, если с момента постановки диагноза прошло более 20 лет) (Gamstedt и соавт., 1993). В крупном тайваньском популяционном когортном исследовании диабет был тесно связан со стенозирующим тендосиновитом сгибателей (ОР 1,9, 95% ДИ 1,86-1,95) и КД (ОР 1,83 95% ДИ 1,39-2,39) и в меньшей степени с синдромом запястного канала (ОР 1,3, 95% ДИ 1,28—34) и синдромом щелкающего пальца (ОР 1,24, 95% ДИ 1,13—1,35) (Chen и соавт., 2015а).

- Нейроостеартропатия (стопа Шарко): прогрессирующая деструктивная артропатия, возникающая в связи с потерей чувствительности. Это приводит к возникновению деформации, отека и покраснения в области сустава, при этом характерно поражение одного сустава (плюсне-фаланговый, предплюсне-плюсневый, суставы предплюсны, межфаланговые суставы и очень редко запястье). Это осложнение СД наблюдается у 5% пациентов, чаще в возрасте от 50 до 64 лет, и связано с длительным течением СД и повышенным уровнем HbA1C.

В 20% случаев отмечается двустороннее поражение суставов. На рентгенограмме суставы Шарко характеризуются повышенной плотностью, расширением суставной щели вследствие отека, наличием костных отломков, деструкцией, дезорганизацией и вывихами. Патогенез возникновения суставов Шарко связан с повышенным притоком крови к субхондральному слою кости вследствие автономной нейропатии, что приводит к повышенной активности остеокластов с резорбцией и разрушением кости. Повреждение может усугубляться вследствие активации хондроцитов за счет связывания конечных продуктов гликирования с их рецепторами на хондроцитах. Это еще больше усугубляется эффектом повторного повреждения сустава, обусловленного нейропатией.

- Остеомиелит и септический артрит чаще встречаются у пациентов с диабетом из-за повышенного риска инфицирования.

- Инфаркт мыщцы при диабете: инфаркт мышцы может проявляться острой мышечной болью и отеком, чаще всего в бедре, обычно в переднем отделе. Вторая по частоте локализация — задняя часть голени. До 40% случаев характеризуются двусторонним поражением. В качестве диагностики используется МРТ. Это относительно редкое осложнение, возникающее у пациентов с длительным плохо контролируемым СД с микрососудистыми осложнениями, особенно нефропатией с терминальной стадией почечной недостаточности.

- Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (ДИСГ): это невоспалительное заболевание, основным проявлением которого является кальцификация и окостенение связок позвоночника и областей прикрепления сухожилий и связок к кости (энтезы). Для установки диагноза требуется наличие поражения не менее четырех смежных позвонков грудного отдела позвоночника, сохранение межпозвонкового дискового пространства и отсутствие воспалительных изменений эпифизов или крестцово-подвздошного отдела позвоночника. Также может отмечаться окостенение передней продольной связки позвоночника. Распространенность ДИСГ увеличивается у людей с ожирением и, возможно, у пациентов с СД 2-го типа.

Распространенность ДИСГ у пациентов с диабетом 2-го типа колеблется от 13% до 50% по сравнению с 1,6—13% в общей популяции. Это не связано с длительностью течения диабета и, по-видимому, не связано с контролем гликемии или другими осложнениями диабета (Hochberg и соавт., 2015). В исследовании «случай-контроль» с участием 131 пациента с ДИСГ по сравнению с 131 пациентом со спондилезом у пациентов с ДИСГ наиболее часто развивался СД (19,8% против 9,1%) (Kiss и соавт., 2002). Корреляция между ДИСГ и СД была показана не во всех исследованиях.

В исследовании 133 пациентов с СД распространенность ДИСГ была выше среди пациентов с СД по сравнению с подобранной контрольной группой (12% против 6,8%), но без статистической значимости (Sencan и соавт., 2005).

Предполагается, что инсулин, инсулиноподобный фактор роста и гормон роста играют роль в патогенезе повышенной активности остеобластов при ДИСГ, но, как отмечалось выше, необходимо дальнейшее изучение связи между ДИСГ, СД, высокими уровнями инсулина и пептидами роста.

- Остеоартрит: существует эпидемиологическая связь между остеоартритом и СД 2-го типа, помимо их общей связи с возрастом или ожирением. В двух метаанализах было рассчитано ОШ, равное 1,25 и 1,46, для развития остеоартрита у пациентов с диабетом по сравнению со здоровыми лицами. Этот риск подтвержден не во всех исследованиях.

Негативное влияние диабета на суставы можно объяснить несколькими факторами: индукцией окислительного стресса и провоспалительных цитокинов, накоплением продуктов старения в суставах, нечувствительностью к инсулину синовиальной мембраны и влиянием системного неспецифического воспаления, связанного с ожирением и инсулинорезистентностью. Пока неизвестно, могут ли контроль и профилактика диабета влиять на возникновение и прогрессирование остеоартрита (Courties и Sellam, 2016).

- Подагра: является частью метаболического синдрома, и ОШ для СД у мужчин с подагрой по сравнению с мужчинами без подагры составляет 1,34 (1,09— 1,64 ДИ 95%) (Вапоп и Isenberg, 2013; Merashli и соавт., 2015).

- Читать "Взаимосвязь сахарного диабета и ревматоидного артрита"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.1.2023