Влияние гипофиза на почки

Взаимоотношения между почками и гипофизом основаны на действии вазопрессина (также называемый АДГ), который вырабатывается в гипоталамусе и высвобождается нейрогипофизом (задней частью гипофиза). АДГ участвует в водном и осмотическом гомеостазе, регулируя количество воды, реабсорбируемой почками.

Воздействие АДГ на водный баланс и осмолярность сыворотки крови опосредуется вазопрессин-2-рецептором (V2R). Этот рецептор расположен в базолатеральной мембране главных клеток в дистальных извитых канальцах и собирательном протоке почек и активирует протеинкиназу А, что в конечном итоге приводит к фосфорилированию водных каналов аквапорина 2 во внутриклеточных везикулах.

Затем везикулы, содержащие водные каналы аквапорина 2, сливаются с плазматической мембраной, и эта экзоцитарная вставка делает собирательные канальцы проницаемыми для воды и позволяет концентрировать мочу. Высвобождение АДГ контролируется осмотическими и неосмотическими стимулами. Повышенная осмолярность плазмы и ангиотензин II стимулируют секрецию АДГ, тогда как предсердный натрийуретический гормон подавляет его секрецию.

а) Несахарный диабет. Несахарный диабет (НД) связан с неадекватной секрецией АДГ или почечным ответом на АДГ, что приводит к гипотонической полиурии (8—16 л/день) и полидипсии. При отсутствии лечения НД может вызвать гиповолемию, обезвоживание и нарушение электролитного баланса. Распространенность НД составляет 1:25 000 (Di lorgi и соавт., 2012).

Патогенез несахарного диабета

Наиболее распространенной формой НД является центральный НД, который возникает из-за неадекватного синтеза или высвобождения АДГ и может быть идиопатическим или вызванным, например, травмой, сосудистыми нарушениями, неоплазией (краниофарингиома, менингиома, герминома, опухоль гипофиза или метастазы), инфекцией или приемом лекарств. Нефрогенный НД обусловлен резистентностью почек к действию АДГ. В 90% случаев это происходит из-за мутации с потерей функции (Х-сцепленной) в гене рецептора 2 вазопрессина (V2R).

Обычно действие АДГ на V2R, выраженное в основном в дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках почек, приводит к увеличению реабсорбции воды, опосредованной водным каналом аквапорин-2 (Nielsen и соавт., 1995). Мутации в гене AQP2 происходят в 10% случаев. Нефрогенный НД также может быть вызван приемом лития, фоскарнета натрия и клозапина. Для установки диагноза НД проводится проба с сухоедением (тест Харе-Хикки) и тест с введением десмопрессина (Makaryus и McFarlane, 2006). Полиурия подтверждается объемом суточной мочи.

Десмопрессин, который является синтетическим аналогом вазопрессина, используется при центральном НД, тогда как гидрохлоротиазид может использоваться при нефрогенном НД, а при отсутствии лучшего варианта возможно использование нестероидных противовоспалительных препаратов (например, индометацина).

б) Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ) развивается при отсутствии подавления секреции АДГ и клинически характеризуется гипонатриемией, гипоосмоляльностью и повышенной концентрацией мочи у пациентов с эуволемией. Секреция АДГ при этом не зависит от осмолярности сыворотки крови и объема циркулирующей крови, в связи с чем расценивается как неадекватная.

Гиперпродукция АДГ может быть опосредована гипофизом или эктопическими очагами. Более того, повышенная активность вазопрессина или мутация с приобретением функции в V2R могут привести к неадекватному снижению диуреза.

Причинами возникновения СНСАДГ являются болезни центральной нервной системы, легочные аномалии, прием лекарств (например, антидепрессантов, тиазидов, циклофосфамида и винкристина), злокачественные новообразования; также возможно развитие идиопатического СНСАДГ, особенно у пожилых пациентов (Ellison и Berl, 2007).

При обследовании на СНСАДГ необходимо учитывать другие состояния, сопровождающиеся гипонатриемией, и значение внеклеточного объема. При обнаружении снижения эффективной осмолярности сыворотки СНСАДГ может быть диагностирован, если концентрация натрия в моче >40 мэкв/л при условии эуволемии и нормального артериального давления, отсутствии отеков (как при циррозе или сердечной недостаточности), нормальной функции надпочечников и щитовидной железы. Уровень креатинина сыворотки крови находится в пределах нормы, при этом уровни уратов и мочевины снижены.

Коррекция гипонатриемии проводится посредством ограничения приема жидкости, а не внутривенным введением солевого раствора. Лечение зависит от тяжести симптомов гипонатриемии и основано на ограничении потребления жидкости, применении солевых растворов, в том числе гипертонического раствора натрия хлорида (3%), или таких препаратов, как Демеклоциклин (ингибитор АДГ) или Джинарк (толваптан) — антагонист V2-рецепторов вазопрессина (Verbalis и соав., 2016).

После установления диагноза СНСАДГ необходимо оценить клиренс жидкости, не содержащей электролиты, используя соотношение электролитов мочи/плазмы (U/P) (формула Ферста). Отношение U/P можно рассчитать, используя следующую упрощенную формулу:

[Концентрация натрия в моче (ммоль/л) + концентрации калия в моче (ммоль/л)]/концентрация натрия в сыворотке (ммоль/л)

Первая формула основана на том факте, что разбавленная моча может рассматриваться как состоящая из изотонической фракции и фракции, не содержащей электролитов. Осмолярность плазмы крови можно повысить, если ограничить потребление воды до количества, меньшего, чем выделяемая, свободная от электролитов моча. В конечном итоге это приводит к повышению уровня натрия в сыворотке крови.

Если U/P составляет 0,5—1,0, следует рекомендовать ограничить прием жидкости до 500 мл/день, тогда как при U/P <0,5 рекомендуется ограничение приема жидкости до 1000 мл/день. При U/P >1,0 ограничение приема жидкости, вероятно, неэффективно, так как это не приводит к выведению свободной от электролитов жидкости.

Толваптан является антагонистом вызопрессорных рецепторов, при этом он обладает более высокой аффинностью и большей селективностью в отношении рецептора V2, чем эндогенный АДГ. Эффекты блокирования рецептора вазопрессина V2 опосредованы уменьшением количества каналов аква-порина-2, экспрессируемых в собирательных трубочках почек. Всасывание жидкости снижается, тогда как выведение свободной воды увеличивается в процессе, называемом «акварез», и, таким образом, повышается концентрация натрия в сыворотке крови.

Толваптан необходимо применять при подтвержденном СНСАДГ и уровне натрия в сыворотке ниже 125 мэкв/л, несмотря на ограничение приема жидкости до 750 мл/24 ч. После назначения толваптана ограничение приема жидкости можно прекратить и обеспечить свободное потребление воды. Уровень натрия следует контролировать каждые 6 ч в течение первых 36 ч, а затем каждые 12 ч. Контроль использования этого препарата следует проводить каждые 3 дня в течение первых полутора недель.

Побочные эффекты, связанные с использованием толваптана, включают сухость во рту, повышенную жажду и полиурию, запор или потерю аппетита, сонливость, сухость кожи и фруктовый запах изо рта.

Функциональные печеночные пробы следует проводить при наличии симптомов, указывающих на ее повреждение, таких как усталость, анорексия, дискомфорт в правом подреберье, потемнение мочи или желтуха.

Видео гормоны гипофиза в норме и при патологии

- Вернуться в раздел "Эндокринология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.1.2023