Влияние паращитовидных желез на почки

Патология почек напрямую связана с заболеваниями паращитовидных желез, а гипертиреоз является важным аспектом ХБП. ПТГ увеличивает реабсорбцию кальция почками в восходящей части петли Генле, дистальном канальце и собирательной трубочке, стимулирует выработку кальцитриола и оказывает фосфатурический эффект за счет уменьшения реабсорбции фосфора в проксимальных канальцах.

Вторичный гипертиреоз — неизбежное и раннее последствие хронической почечной недостаточности. При хронической почечной недостаточности может изменяться каждый из трех основных вовлеченных факторов (кальций, кальцитриол и фосфор). Повышенный уровень ПТГ появляется, когда СКФ падает ниже 60 мл/мин/1,73 м² (Левин и соавт., 2007).

Изначально более высокий уровень ПТГ приводит к усилению выведения фосфора почками, что способствует хорошей компенсации; но по мере снижения СКФ уровни фосфора в сыворотке крови повышаются, что вызывает гипокальциемию, таким образом дополнительно стимулируя выработку ПТГ.

Снижение активности 1-α-гидроксилазы при ХБП определяет низкий уровень кальцитриола, который ингибирует всасывание кальция из желудочно-кишечного тракта и напрямую стимулирует паращитовидные железы, вследствие чего развивается их диффузная поликлональная гиперплазия, и они становятся устойчивыми к витамину D.

Фактор роста фибробластов 23 (ФРФ-23), секретируемый остеоцитами и остеобластами в ответ на гиперфосфатемию, на ранних этапах играет первичную роль в поддержании этого процесса и уровня фосфатов. Этот белок связывается со своим рецептором в присутствии фактора Клото в качестве кофактора (Клото-рФРФ1с: форма с-сплайсинга рецептора 1 фактора роста фибробластов), действуя как на почки, так и на паращитовидные железы.

ФРФ-23 связывается с рецептором в дистальном канальце и снижает почечную реабсорбцию фосфора в проксимальных канальцах посредством не до конца понятного механизма; затем ФРФ-23 подавляет синтез кальцитриола в почках. Прямое действие ФРФ-23 на паращитовидные железы снижает экспрессию гена ПТГ и, как следствие, секрецию ПТГ. Однако при ХБП паращитовидные железы устойчивы к действию ПТГ и ФРФ-23, так как оба эти показателя повышены, а концентрация комплекса Клото-рФРФ1с снижена (Komaba и Fukagawa, 2010).

Непрерывная стимуляция паращитовидных желез вызывает диффузную поликлональную гиперплазию, а затем моноклональную узловую гиперплазию. Во время этого процесса наблюдается недостаточная экспрессия кальций-чувствительного рецептора и VDR.

Клинический синдром, включающий минеральные, костные и сердечнососудистые нарушения в контексте ХБП, называется минеральными и костными нарушениями при ХБП. Двумя основными клиническими последствиями являются почечная остеодистрофия и сердечно-сосудистые заболевания. Почечная остеодистрофия включает остеомаляцию, адинамическую болезнь костей и кистозный остеит.

У пациентов с ХБП частота возникновения переломов повышена, поэтому, если доказано наличие минеральных и костных нарушений при ХБП, рефрактерной гиперкальциемии, есть подозрение на остеомаляцию или атипичный ответ на стандартное лечение, рекомендуется выполнить биопсию кости, чтобы исключить атипичную или неожидаемую патологию костей, а также оценить скорость костного обмена и выявить дефект минерализации (Исакова и соавт., 2017). Что касается сердечно-сосудистых заболеваний, измененные уровни кальция и фосфата ускоряют кальцификацию медиальной оболочки и интимы, включая кальцификацию клапанов и коронарных артерий.

Механизмы, ответственные за эти процессы, опосредуются факторами транскрипции, Cbfa-1/RUNX2 и MSX-2, а также включают костные белки, такие как остеонектин, остеопонтин, костный сиалопротеин, коллаген I типа и щелочная фосфатаза. Структурные и функциональные аномалии приводят к повышению ригидности сосудов и эндотелиальной дисфункции, способствуя повышению сердечно-сосудистого риска, что наблюдается у таких пациентов (Block и соавт., 2004).

Повышение риска кальцификации сосудов было ассоциировано с возрастом пациентов и продолжительностью диализа. Однако факт, что, несмотря на наличие одинаковых факторов риска, только у части пациентов на диализе обнаруживается кальцификация сосудов, предполагает также роль защитных факторов, таких как матричный белок G1a и фетуин-А.

Чтобы обнаружить наличие кальцификации сосудов, можно выполнить рентгенограмму брюшной полости в боковой проекции, для выявления кальциноза клапанов проводится эхокардиография. Рекомендации по диагностике и лечению минеральных и костных нарушений при ХБП были даны рабочей группой «Болезнь почек: улучшение глобальных результатов лечения».

Рекомендуется поэтапный подход с целью оптимизации уровней фосфора и кальция в сыворотке крови, основанный на диете с низким содержанием фосфора и лечении фосфатсвязывающими препаратами (например, алюминия гидроксидом, кальция карбонатом, севеламером, лантана карбонатом и железа окси гидроксидом), аналогами витамина D, а также кальцимиметиками (цинакальцет и этелькальцетид). Следовательно, в первую очередь должно быть ограничено потребление фосфатов с пищей, а также назначена терапия фосфат-связывающими препаратами, при этом следует избегать длительного использования алюминий-содержащих фосфат-связывающих препаратов.

Кальцитриол и аналоги витамина D следует назначать пациентам с ХБП 4—5-й стадии, у которых имеется тяжелый и прогрессирующий гиперпаратиреоз. Пациентам, находящимся на диализе, рекомендуется использование кальцимиметиков, кальцитриола или аналогов витамина D, или комбинации кальцимиметиков с кальцитриолом или аналогами витамина D. Паратиреоидэктомия показана только пациентам с тяжелым гиперпаратиреозом, которые не реагируют на медикаментозное лечение (Исакова и соавт., 2017).

- Читать "Влияние щитовидной железы на почки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.1.2023