Гормоны щитовидной железы как причина болезни сердца

Щитовидная железа и синтезируемые ею гормоны играют важную регулирующую роль в развитии сердечно-сосудистой системы и поддержании ее функции. При нарушении функции щитовидной железы на первый план выходят вторичные нарушения работы сердечно-сосудистой системы, которые включают выраженное повышение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, изменение липидного профиля), нарушения ритма сердца и возникновение сердечной недостаточности (у пожилых людей). Сердечно-сосудистые проявления, обычно наблюдаемые при гипотиреозе, в большинстве своем противоположны тем, которые наблюдаются при гипертиреозе. В данной главе будут обобщены взаимосвязи между дисфункцией щитовидной железы и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Уровни гормонов щитовидной железы регулируются системой гипоталамус—гипофиз—щитовидная железа, которая имеет уникальную заданную величину для каждого человека. Регуляция биологических эффектов тиреоидных гормонов поддерживается равновесием между Т3 (активный метаболит) и Т4 (предшественник Т3), которое осуществляется паракринно под действием дейодиназ в различных тканях. Синтез тиреоидных гормонов в щитовидной железе (преимущественно Т4) регулируется тропным гормоном гипофиза, тиреотропином.

Т4 высвобождается в кровь и подвергается паракринному превращению в Т3 в тканях сердечно-сосудистой системы, таких как сердечная мышца или эндотелий сосудов. Т3 связывается со своим ядерным рецептором, в результате чего повышается работоспособность и потребление энергии. Это обусловлено увеличением базального уровня потребления кислорода и выработки тепла, генерируемого за счет стимуляции клеточных процессов, требующих затрат аденозинтрифосфата. В сердце это проявляется увеличением частоты, а также силы сердечных сокращений.

На молекулярном уровне внутри кардиомиоцитов Т3 оказывает регуляторное действие, влияя на распределение изоформ тяжелой цепи миозина. Кроме того, происходят другие внутриклеточные процессы, которые тесно связаны с сокращением (во время систолы) и расслаблением (во время диастолы) волокон сердечной мышцы, влияя на ток кальция между цитозолем и саркоплазматическим ретикулумом с помощью его специфического кальциевого насоса (SERCA-2) и на пути фосфоламбана.

Далее в сосудистом русле Т3 действует локально на эндотелий (в котором возможно преобразование Т4 в Т3) за счет активации синтезируемого в эндотелии eNOS. Продукция NO с помощью eNOS вызывает расширение сосудов, снижает системное сопротивление сосудов и, следовательно, диастолическое артериальное давление, в основном из-за его влияния на термогенез.

Имеется значительная перекрестная связь между симпатической нервной системой и, в частности, бета-адренергической стимуляцией, но стимулирующее действие также может проявляться независимо от этого катехоламинового ответа. В совокупности избыток гормонов щитовидной железы усиливает гемодинамику, что проявляется: (1) синусовой тахикардией из-за повышенной чувствительности синусового узла к адренергическому действию с пониженной вариабельностью сердечного ритма; (2) усилением эктопии предсердий; (3) проаритмией, особенно при наличии предпосылок для возникновения желудочковых аритмий; (4) усилением сердечной деятельности и сопротивления легочных сосудов; (5) системной гипертензией с высоким пульсовым давлением; (6) гипертрофией левого желудочка; (7) стенокардией с ишемическими изменениями на электрокардиограмме или без них, развивающейся вследствие несоответствия потребности миокарда в кровотоке с его поступлением, дисфункции микрососудов или вазоспазма; (8) легочной гипертензией. С другой стороны, гипотиреоз приводит к замедлению сердечной деятельности и, как следствие, к снижению частоты сердечных сокращений и сердечного выброса.

а) Заболевания артерий, связанные с нарушением синтеза и секреции гормонов щитовидной железы. Нарушение уровня циркулирующего Т4 отрицательно влияет на сердечно-сосудистую систему, прежде всего, за счет стимуляции локальных процессов, вовлеченных в атерогенез, а также за счет модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как гипертония и дислипидемия. Интересно, что не только клинически явное нарушение играет роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, но также субклинические стадии заболевания связаны с повышенной смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний (так называемая J-кривая), особенно у пожилых людей.

Гипертония чаще встречается у пациентов с гипер- или гипотиреозом, что можно объяснить изменениями в работе РААС, системным сосудистым сопротивлением и сердечной стимуляцией. Как явный, так и субклинический гипотиреоз ассоциированы с развитием дислипидемии и повышенным риском развития ишемической болезни сердца.

Влияние Т3 на местный атеротромбоз до сих пор не изучено, но, по-видимому, амбивалентно и проявляется замедлением атерогенеза и стимуляцией тромбоза/коагуляции. Это связано с тем, что Т3 стимулирует в печени как липогенез, так и липолиз. Кроме того, Т3 увеличивает экспрессию печеночных рецепторов холестерина ЛПНП и способствует удалению печенью липидов из кровообращения со снижением образования окисленных частиц ЛПНП. С другой стороны, Т3 активирует фактор VIII и фон Виллебранда, что приводит к протромботической активности.

Знания о влиянии Т3 на атеротромбоз могут помочь в понимании процесса развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с избытком Т3. Таким образом, может быть полезно проведение скрининга и возможное лечение Т3-тиротоксикоза. Действительно, продолжаются клинические исследования, изучающие влияние специфических антагонистов на уровень Т3.

б) Гипертиреоз. Избыток тироидных гормонов (Т4 и Т3), наблюдаемый при субклиническом и манифестном гипертиреозе, увеличивает риск фибрилляции предсердий (ФП) и других предсердных аритмий, причем патофизиологический механизм данного эффекта изучен не до конца. О его патофизиологии до сих пор мало что известно. Однако мы знаем, что Т3 влияет на возбудимость сердца. Если рассматривать более детально, кардиомиоциты предсердий более чувствительны к действию гормонов щитовидной железы, чем кардиомиоциты желудочков, вероятно, из-за другого распределения бета-адренорецепторов. Типичными аритмиями, обнаруживаемыми при гипертиреозе, являются предсердные экстрасистолы.

В синусовом узле Т3 уменьшает продолжительность фазы реполяризации с последующим влиянием на потенциал действия мембраны. Это увеличивает скорость диастолической деполяризации, вероятно, из-за сдвига плотности натриевого насоса и проницаемости для Na+ и К+. Эти различные эффекты Т3 на проводящую систему приводят к снижению вариабельности сердечного ритма и парасимпатического тонуса. Подсчитано, что гипертиреоз наблюдается у 10—20% всех пациентов с впервые возникшей фибрилляцией предсердий. Эпидемиологические исследования показали, что сочетание гипертиреоза и наджелудочковых нарушений ритма чаще встречается у мужчин в пожилом возрасте, а также у пациентов с ишемическими заболеваниями сердца и клапанными пороками, причем ФП присутствует у 15% пациентов в возрасте 70 лет (Auer и соавт., 2001).

У молодых людей с гипертиреозом чаще всего встречается неосложненная синусовая тахикардия. Однако при наличии стеноза аорты такая тахикардия иногда может спровоцировать нарушение гемодинамики. В случае фибрилляции предсердий с длительной неконтролируемой высокой частотой сокращения желудочков это также может привести к кардиомиопатии, вызванной тахикардией. В случае лечения гипертиреоза антагонистами p-адренорецепторов (Р-блокаторами) возможно полное обратное развитие кардиомиопатии. Тиротоксикоз у молодых пациентов развивается преимущественно вследствие тиреоидита (вирусного или аутоиммунного, например, при болезни Грейвса), а у пожилых — вследствие токсической аденомы.

В случае развития тиреотоксического криза, экстренного состояния с высокой летальностью, показано внутривенное введение Р-адреноблокаторов для предотвращения полного гемодинамического коллапса. Следует также применять неотложные вмешательства с целью контроля высвобождения Т4 и Т3 пораженной щитовидной железой.

Одной из основных проблем при этом является быстрое распознавание данного состояния с замаскированной клинической картиной. Общая частота эмболии артерий, связанной с фибрилляцией предсердий и гипертиреозом, колеблется от 8% до 40%. На самом деле единого мнения о том, нужна ли этим пациентам антикоагулянтная терапия, не существует. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует начинать антикоагулянтную терапию на период до восстановления эутиреоидного состояния. Без всякого сомнения, лечащий врач должен учитывать все «за» и «против» у каждого конкретного пациента (профилактика инсульта или риск серьезных кровотечений), особенно у пожилых людей. На самом деле рандомизированных клинических исследований по этой теме не проводилось. Желудочковые аритмии как осложнение гипертиреоза являются редкостью и могут возникать у пациентов с уже существующими предпосылками, такими как наличие рубцовой ткани или кардиомиопатия.

Гипертиреоз может осложняться застойной сердечной недостаточностью. При манифестном гипертиреозе наблюдается состояние «высокого сердечного выброса» (вызванное усилением сократимости и частоты сердечных сокращений, скоростью нарастания давления в желудочках и скоростью расслабления), что приводит к увеличению сердечного выброса в 2,5 раза (по сравнению с физиологическим состоянием). Это сопровождается задержкой солей и жидкости почками. Такое увеличение сосудистого объема связано с падением системного сосудистого сопротивления. В то же время сосудистое русло легких не поражается, параллельно происходит увеличение объемного кровотока в малом кругу кровообращения; (непостоянная) легочная гипертензия присутствует у 35% пациентов с гипертиреозом. Хотя на начальной стадии фракция выброса остается сохранной, ряд проявлений и симптомов действительно напоминают сердечную недостаточность, например, непереносимость физических нагрузок, ортопноэ, периферические отеки, повышенное давление в яремной вене, а также застой в печени.

Соответственно, у пациентов с гипертиреозом будут наблюдаться повышенные уровни N-концевого мозгового натрийуретического пептида. Особо уязвима группа пациентов с подозрением на наличие сопутствующей ишемической или клапанной патологии, а также гипертонии.

Именно поэтому крайне важно распознавать гипертиреоз у конкретных групп пациентов с более высоким риском сердечно-сосудистых ишемических событий до или во время лечения. При длительном отсутствии лечения это состояние может привести к развитию «гипертироидной кардиомиопатии» или сердечной недостаточности, вызванной тахикардией, с фракцией выброса левого желудочка ниже 40%. Распространенность застойной сердечной недостаточности оценивается примерно в 6%, особенно у пациентов с длительным гипертиреозом, оставленным без лечения, и сопутствующей фибрилляцией предсердий. Описана также недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Иногда для контроля аритмии показано электрофизиологическое лечение. Патологические гистологические изменения при этих состояниях не характерны. Опять же первоочередной задачей у этих пациентов является лечение причины заболевания, то есть гипертиреоза, в связи с чем обязателен мультидисциплинарный подход с участием эндокринолога и кардиолога.

в) Гипотиреоз. Гипотиреоз редко приводит к возникновению клинически значимых аритмий, но влияет на порог возникновения фибрилляции в клетках и время проводимости в результате изменений состава ионных каналов. Таким образом, электрокардиограмма при гипотиреозе характеризуется синусовой брадикардией, низким вольтажом, увеличенной продолжительностью потенциала действия и интервала Q—Tc (см. рис. ниже). В редких случаях описывается атриовентрикулярная блокада или желудочковая тахикардия.

Типичная электрокардиограмма при гипотиреозе

В повседневной клинической практике эти аритмии встречаются редко и не приводят к серьезным клиническим последствиям (Klein и Qjamaa, 2001).

Заболевание щитовидной железы является потенциально модифицируемым фактором, устранение которого может предотвратить (внезапную сердечную) смерть. Недавнее крупное популяционное исследование показало, что более высокий уровень Т4 увеличивает риск внезапной сердечной смерти. Эта связь, казалось, не зависит от удлинения времени интервала Q—Т и других выявленных сердечно-сосудистых факторов риска (Chaker и соавт., 2016). Проведенные метаанализы выявили эпидемиологическую взаимосвязь между заболеваниями щитовидной железы и сердечно-сосудистой смертностью в виде U-образной кривой, при этом сердечно-сосудистый риск несколько выше при субклиническом гипотиреозе, особенно у молодых пациентов (ОШ 1,37, ДИ 1,04-1,79).

И наоборот, гипертиреоз является предиктором смертности от всех причин у пожилых людей, при этом показатели среди мужчин и женщин различны. Кроме того, соотношение между свободным Т3 и реверсивным Т3 (индекс Т3), по-видимому, влияет на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, а низкий уровень Т3 в плазме может быть причиной худшего прогноза. Заместительная терапия тироксином (в амбулаторных условиях), по-видимому, не влияет на смертность от ишемической болезни сердца у пациентов (европеоидная раса) с субклиническим гипотиреозом старше 65 лет. При тяжелом гипотиреозе (микседеме) наблюдаются и дилатационная, и гипертрофическая кардиомиопатия. Точная частота развития кардиомиопатии при этом неизвестна.

г) Амиодарон-индуцированное поражение щитовидной железы. Амиодарон — это высокоэффективный антиаритмический препарат III класса. С другой стороны, он может проявлять серьезную токсичность, а нарушение функции щитовидной железы при его применении — довольно распространенное явление. По оценкам, у 60% всех пациентов, принимающих амиодарон, наблюдается изменение функции щитовидной железы, а у 15—30% развивается гипотиреоз. Амиодарон-индуцированное поражение щитовидной железы может не только долго не распознаваться, но также и не устраняться, что связано с длительным периодом полувыведения препарата (высоколипофильное соединение, накапливается в жировой ткани).

Амиодарон ингибирует процессы дейодирования Т4 в печени и гипофизе, что в краткосрочной перспективе часто вызывает субклинический гипотиреоз, а при длительном применении приводит к манифестному гипотиреозу, особенно у пациентов с уже имеющимися заболеваниями щитовидной железы.

В настоящее время ведение пациентов после начала терапии амиодароном заключается в измерении уровней ТТГ, Т4 и Т3 каждые 3—6 мес и своевременном начале лечения гипотиреоза. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз встречается реже, но может иметь более серьезные клинические последствия, учитывая тот факт, что он связан с трехкратным увеличением частоты основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Следовательно, необходимо незамедлительное лечение, в основном с использованием высоких доз кортикостероидов (возможны серьезные побочные эффекты), учитывая неэффективность других антитиреоидных препаратов. Основные механизмы развития этого заболевания — аутоиммунный (амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз типа 1) или более деструктивный, развивающийся с тиреоток-сическим кризом, тиреоидит типа II.

Решение о продолжении или отмене терапии амиодароном у пациентов с развитием неконтролируемого поражения щитовидной железы и связанного с этим вторичного ухудшения сердечной функции представляет собой серьезную проблему как для пациента, так и для поддерживающей его команды врачей (кардиолог, эндокринолог и хирург-эндокринолог).

Видео гормоны щитовидной железы в норме и при болезни

- Читать "Паращитовидные железы как причина сердечно-сосудистых заболеваний"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.1.2023