Советуем для ознакомления:

Фармакология:

Популярные разделы сайта:

Барбитураты (фенобарбитал) - показания, побочные эффекты

Барбитураты применяются с 1903 г. Все больше распространяется мнение о том, что они не являются адекватными снотворными средствами, поскольку:
• имеют низкий терапевтический индекс, т.е. при относительно небольших передозировках (десятикратное превышение терапевтической дозы) жизнь больного подвергается опасности, происходят потеря сознания и угнетение дыхания;
• противозаконное производство барбитуратов привело к распространению их в качестве популярных наркотиков и средств злоупотребления;
• от барбитуратов развивается физическая зависимость с тяжелым синдромом отмены, иногда сопровождающимся судорогами;
• барбитураты являются мощными индукторами печеночных ферментов, метаболизирующих лекарственные средства и тем самым служат источником непредсказуемых взаимодействий лекарственных средств.

Однако использование барбитуратов и злоупотребление ими продолжаются. Поэтому в настоящем издании приведены общие характеристики препаратов. Остается актуальным вопрос об оказании помощи при передозировке.

Действие барбитуратов

Барбитураты угнетают функции центральной нервной системы — от легкого седативного эффекта до анестезии при хирургических операциях. Снотворный и седативный эффекты барбитуратов качественно одинаковы у всех препаратов, но они различаются по скорости и характеру распределения в организме, что важно при их клиническом применении. Так, фенобарбитал и метилфенобарбитал оказывают скорее выраженное противосудорожное, чем снотворное действие. Механизм действия барбитуратов, возможно, подобен таковому бензодиазепинов, но при этом они обладают значительно меньшей селективностью.

Боль. Барбитураты могут оказывать антагонистическое действие в отношении анальгетиков, что важно иметь в виду при назначении их больным с болевым синдромом.

Дыхание. Снотворная доза барбитурата у больных с выраженной дыхательной недостаточностью, например при эмфиземе или бронхиальной астме, уменьшает минутный объем дыхания и снижает насыщение артериальной крови кислородом. Бензодиазепины, паральдегид и хлоралгидрат меньше влияют на функцию дыхания.

Сердечно-сосудистая система. Барбитураты понижают артериальное давление при использовании в дозах, оказывающих снотворное и анестезирующее действие, так как уменьшают сердечный выброс, видимо, вследствие снижения венозного возврата к сердцу из-за депонирования крови в периферических венах. Компенсаторные сосудистые рефлексы подавляются.

Токсические дозы могут угнетать функцию миокарда, а также снижать периферическое сопротивление в результате блокады симпатической иннервации (гипотензия).

Толерантность. При назначении 18 больным с зависимостью к барбитуратам в прошлом по 0,4 г пентобарбитала (этаминал-натрий) или хиналбарбитала ежедневно в течение 90 дней развитие толерантности наблюдали через 14 дней. Это проявлялось в существенном уменьшении продолжительности сна, клинических признаках интоксикации и влияло на выполнение психомоторных тестов. Толерантность, по-видимому, развивается ко всем снотворным, но она менее выражена, чем при приеме опиоидов. К барбитуратам и мепробамату толерантность, по крайней мере частично, обусловлена индукцией ферментов.

Психологическая и физическая зависимость развивается при регулярном приеме 0,4 г/сут или более высокой дозы барбитуратов. При суточной дозе, превышающей 0,6 г, у больного, как правило, наблюдаются клинические проявления интоксикации, такие как ухудшение умственных способностей, деградация личности, спутанность сознания, эмоциональная неустойчивость, нистагм, дизартрия, атаксия и угнетение соматических рефлексов.

Синдром отмены появляется в течение 8 — 36 ч и исчезает через 8 — 14 дней. Симптомы развиваются в следующей последовательности: состояние тревоги, мышечные подергивания, дрожание рук, слабость, головокружение, нарушение зрения, тошнота, в тяжелых случаях — бред и судороги.

Фармакокинетика. Всасывание после приема внутрь происходит быстро, связывание с белками плазмы варьирует. Средства с более продолжительным периодом полувыведения из плазмы связывается с белками меньше, чем средства с более коротким периодом. Элиминация происходит путем почечной экскреции и метаболизма независимо от того, какой препарат — снотворный или седативный.

Период полувыведения из плазмы (t1/2) составляет 85 ч для фенобарбитала, 20 — 40 ч для пентобар-битала, хиналбарбитала (секобарбитал), амилобар-битала, бутобарбитала.

У используемых в анестезиологии средств, вводимых внутривенно, основным фактором, определяющим длительность периода полувыведения препарата из плазмы, является перераспределение введенной дозы. Барбитураты распределяются по всему организму.

Фенобарбитал

Метаболизм. Большинство барбитуратов метаболизируется преимущественно в печени. Барбитураты индуцируют печеночные ферменты, метаболизирующие лекарственные средства.

Экскреция. Незначительная экскреция барбитуратов в неизмененном виде почками (за исключением фенобарбитала, 25 %) связана с тем, что барбитураты, не ионизируясь в клубочковом фильтрате, вновь диффундируют из почечных канальцев в кровоток. Эта диффузия меньше, если лекарственное вещество ионизируется (см. изменения рКа и кинетика, с. 86). Это свойство используется при лечении больных с передозировкой фенобарбитала, у которого рКа составляет 7,2; при достижении рН мочи 7,5 — 8,5 (с помощью бикарбоната натрия) увеличивается пропорция ионизированного, нерастворимого в жирах вещества. Элиминация с мочой может при этом повышаться в два раза. У других барбитуратов рКа еще выше (около 8), поэтому ощелачивание мочи неэффективно.

Выраженная передозировка. Особенности симптоматики, встречающиеся при остром (часто внутривенном) злоупотреблении препаратами:
• удлинение t1/22 барбитурата с продолжительной комой (в течение нескольких дней);
• гипотензия, вызванная снижением функции центральной нервной системы, сердца и почечной недостаточностью, нормализуется при коррекции центрального венозного давления, что сопровождается коррекцией сердечного выброса. Этого достигают внутривенным введением жидкостей, а при необходимости и средств, стимулирующих функцию миокарда, таких как добутамин;
• элиминация лекарственного средства стимулируется обеспечением большого объема мочи (например, 200 мл/ч) и ее ощелачиванием при передозировке фенобарбитала (см. выше);
• активное выведение барбитурата путем гемоперфузии или гемодиализа может быть необходимо в особо тяжелых и сложных случаях;
• применение мочегонных средств для усиления элиминации усложняет ведение больного и сопровождается риском без адекватного улучшения состояния;
• для поддержания дыхания до проведения мероприятий, обеспечивающих искусственную вентиляцию, эффективным стимулятором дыхания служит доксапрам. После передозировки характер сна может быть изменен на протяжении нескольких недель даже у лиц, у которых не развилась зависимость.

Противопоказания к применению барбитуратов

При выраженной легочной недостаточности, например при эмфиземе, даже в снотворных дозах барбитураты угнетают дыхание. При печеночной недостаточности действие барбитуратов потенцируется. У лиц с предрасположенностью к порфирии барбитураты провоцируют ее приступы.

Основные представители группы барбитуратов были приведены выше в соответствии с их периодами полу выведения из плазмы.

Применение. Барбитураты устарели как снотворные и седативные средства (см. выше). Для применения внутрь может использоваться барбитурат или его более растворимая натриевая соль; их различия несущественны, однако парентерально необходимо вводить натриевую соль. Растворимые барбитураты можно вводить внутримышечно в дозе, близкой к применяемой внутрь. Внутривенно их вводят медленно (за исключением тиопентала с целью анестезии), дозу определяют по клиническому действию. Медленно метаболизирующиеся и экскретирующие-ся средства вводить внутривенно опасно.

Острые побочные реакции барбитуратов почти полностью совпадают с симптомами передозировки: кома, угнетение функций дыхания и сердечно-сосудистой системы, развитие почечной недостаточности. Иногда встречаются аллергические реакции, особенно при использовании фенобарбитала; чаще они проявляются сыпями, но тяжелые аллергические реакции с летальными исходами редки.

Зависимость и злоупотребление с передозировкой ранее представляли серьезную социальную и медицинскую проблему (см. выше), однако в настоящее время барбитураты вытесняются другими препаратами.

Бромиды (1875) претерпевают превращения в организме подобно хлоридам. В настоящее время препараты этого ряда считаются устаревшими (так как они недостаточно эффективны и имеют t1/, около 4 нед) не только для лечения эпилепсии и в качестве седативных, но и как успокаивающие средства для кричащих по ночам детей, буйно помешанных, при «страхах» в поздние сроки беременности, морской болезни, сомнамбулизме, нимфомании и сперматорее.

*Производные барбитуровой кислоты, названной синтезировавшим ее химиком в честь очаровательной леди по имени Барбара.

- Рекомендуем вам также статью "Влияние лекарств на работоспособность и управление транспортом"

Оглавление темы "Клиническая фармакология":
  1. Хлоралгидрат - показания, побочные эффекты
  2. Паральдегид и хлорметиазол - показания, побочные эффекты
  3. Прометазин, зопиклон и золпидем - показания, побочные эффекты
  4. Барбитураты (фенобарбитал) - показания, побочные эффекты
  5. Влияние лекарств на работоспособность и управление транспортом
  6. Лекарства и психические заболевания
  7. Механизм действия лекарств от психических заболеваний
  8. Оценка эффективности лекарств от психических заболеваний
  9. Выбор лекарств для лечения нарушений психики и поведения: психозов, неврозов
  10. Лечение шизофрении - выбор нейролептика