Плевральная полость в норме. Объем плевральной жидкости
В норме в плевральной полости содержится небольшое количество жидкости. Постоянство ее объема поддерживается сложной регуляцией гидростатического давления и лимфатической резорбции, обеспечивающей постоянный обмен жидкости и белков.
Патологические процессы приводят к возникновению плеврального выпота вследствие нарушения равновесия между скоростью образования и всасывания плевральной жидкости, а также вследствие нарушения проницаемости плевры. Определяющими факторами считают объем жидкости и ее клеточный состав. В норме плевральная жидкость представляет фильтрат микрососудистого русла; ее объем и состав жестко регулируются. Жидкость поступает в плевральную полость через париетальную плевру по градиенту фильтрации и удаляется по градиенту резорбции через висцеральную плевру, лимфатические поры (стоматы) на поверхности париетальной плевры, а также благодаря активному клеточному транспорту мезотелиоцитов.
Главная функция нормальной плевральной жидкости заключается в увлажнении поверхности плевральных листков, что наряду с отрицательным давлением в плевральной полости позволяет передавать силу дыхательных движений от грудной клетки к легким. Увлажнение достигается благодаря поверхностно-активным липидам в нормальной плевральной жидкости, эффективным с точки зрения граничной смазки и адгезии к биологическим поверхностям. Основная информация относительно объема состава и динамики нормальной плевральной жидкости получена в результате экспериментальных исследований на животных.
Выделение даже нескольких миллилитров нормальной плевральной жидкости связано с нарушением целостности плевральной полости. Таким образом, число клинических исследований на людях весьма ограничено.
Существует определенная зависимость объема нормальной плевральной жидкости и количества в ней лейкоцитов у кроликов и собак, однако у других животных лейкоцитарный состав резко отличается. К причинам этого несоответствия относят различия способов идентификации и непосредственно между макрофагами, моноцитами и мезотелиальными клетками, методологические особенности фиксации, окрашивания проб и забора жидкости (аспирация или лаваж), а также возможные межвидовые различия.
Мизерокки (Miserocchi) и Агостони (Agostoni) получали плевральную жидкость из реберно-диафрагмальных синусов у кроликов и собак. У кроликов можно было выделить 0,46 мл свободной жидкости из обеих плевральных полостей (0,2 мл/кг), у собак — 0,55 мл или 0,15 мл/кг. Если учитывали жидкость, контактирующую с поверхностью легких, объем плевральной жидкости повышался до 0,4 и 0,26 мл/кг соответственно. Общий и дифференцированный подсчет лейкоцитов осуществляли с использованием камеры для подсчета клеток крови, окрашивание мазков производили по методу Май-Грюнвальда-Гимзе.
У кроликов полученная концентрация составляла 2442±595 клеток/мкл, из них мезотелиоциты составляли 31,8%, моноциты — 60,8% и лимфоциты — 7,4%. У собак концентрация была 2208±734 клеток/мкл, мезотелиоциты составляли 69,6%, моноциты — 28,2%, а лимфоциты — 2,2%. Стауффер (Stauffer) и коллеги сравнивали цитологические препараты и методы забора жидкости у кроликов: аспирация свободной жидкости или промывание с раствором Хенкса объемом 10 мл. Общий объем аспирированной плевральной жидкости из обеих плевральных полостей составлял 0,45+0,12 мл (0,13 мл/кг). Концентрация лейкоцитов в аспирированной жидкости была 1503+281 клеток/мкл. Лейкоцитарный состав варьировал в зависимости от метода фиксации (95% спирт и окраска по Папаниколау или 50% спирт, 1% полиэтиленгликоль и окраска по Папаниколау).
Доля моноцитов находилась в пределах 38,6-70,1%, лимфоцитов — 10-10,6%, а макрофагов - 5,5-16,6%. Сан (Sahn) и коллеги аспирировали жидкость из реберно-диафрагмальных синусов у кроликов. Общий объем свободной плевральной жидкости из обеих плевральных полостей составлял 0,45±0,90 мл (0,13 мл/кг). Концентрация лейкоцитов была 1503+414 клеток/мкл, моноцитов — 70,1+3,6%, лимфоцитов - 10,6+1,8%, мезотелиоцитов — 8,9±1,6% и макрофагов — 7,5±1,5%. Новаков и коллеги выполняли аспирацию и лаваж у кроликов. Об объеме и общей концентрации лейкоцитов не сообщалось: лейкоцитарный состав включал 9,25% макрофагов, 66,5% моноцитов, 8% мезотелиоцитов и 9,75% лимфоцитов после аспирации, 5% макрофагов, 60,17% моноцитов, 10% мезотелиоцитов и 11,08% лимфоцитов после лаважа. Определения объема плевральной жидкости проводили Броаддус, Вонг и Агостони у кроликов, Меллинс у собак, Винер-Крониш и Броаддус у овец, Мизерокки у различных животных (кошки, щенки, собаки и свиньи) как часть исследований, не только связанных с измерением объема. Результаты измерений (за исключением таковых у щенков) находились в пределах между 0,04 и 0,28 мл/кг. Состав растворенных веществ в нормальной плевральной жидкости подобен таковому в интерстициальной жидкости других органов.
В него входит 1-2 г белка на 100 мл жидкости, главным образом альбумина (50%), глобулина (35%) и фибриногена. Концентрация белков с большой молекулярной массой, например ЛДГ, в плевральной жидкости составляет менее половины их количества в сыворотке крови.
Исследования плевральной полости на людях
Достоверные данные относительно объема и клеточного состава плевральной жидкости у здоровых людей — скудные вследствие очевидных трудностей в заборе этого небольшого количества жидкости без нарушения целостности плевральной полости. Первое исследование, посвященное этой проблеме, выполнил Ямада (Yamada), опубликовано в 1933 г. Выполняли пунктирование девятого или десятого межреберья по задней подмышечной линии у группы здоровых японских солдат. Приблизительно в 30% случаев жидкость аспирировали после отдыха, тогда как у 70% солдат жидкость получали после физической нагрузки.
Чаще всего аспирировали незначительное количество пены, но в нескольких случаях было получено до 20 мл жидкости. Концентрация лейкоцитов составляла 4500 кле-ток/мкл (в пределах 1700-6200). Лейкоцитарный состав включал 53,7% клеток, подобных моноцитам, 10,2% лимфоцитов, 3% мезотелиоцитов, 3,6% гранулоцитов и 29,5% неклассифицируемых клеток. На современном этапе методику плеврального лаважа использовали для получения нескольких миллилитров плевральной жидкости у здоровых пациентов, подвергаемых торакоскопической симпатэктомии для лечения эссенциального гипергидроза. По аналогии с бронхоальвеолярным лаважем (методика, позволяющая получить небольшое количество промывных вод бронхов) предварительно нагретый солевой раствор в количестве 150 мл вводили и затем сразу же аспирировали из правой плевральной полости после выполнения пневмоторакса при торакоскопической симпатэктомии по поводу эссенциального гипергидроза. С помощью мочевины, используемой как эндогенный маркер разведения, измеряли среднее значение объема жидкости из правой плевральной полости, который составлял 8,4±4,3 мл.
В подгруппах участников исследования было показано равенство объемов жидкости из правой и левой плевральной полости.
У здоровых некурящих субъектов выражение общего объема плевральной жидкости относительно массы тела составило 0,26 мл/кг, что хорошо корригировало со значениями, полученными в ходе исследований на животных. Концентрация лейкоцитов в плевральной жидкости здоровых некурящих участников исследования составляло 1716 клеток/мкл. Лейкоцитарный состав указывал на преобладание макрофагов (медиана 75%, вероятное отклонение 16%) и лимфоцитов (медиана 23%, вероятное отклонение 18%). Мезотелиальные клетки, нейтрофилы и эозинофилы присутствовали в незначительных количествах. Во втором исследовании с использованием схожей методики лаважа ти-пирование лимфоцитов показало более низкую долю СD4-положительных Т-клеток (30 против 45,8%) и более высокую долю CD8-положительных Т-клеток (11,78 против 9,6%) и регуляторных Т-клеток (CD4+CD25) в плевральной жидкости у здоровых субъектов по сравнению с содержанием их в крови. Исходя из этого можно предположить, что ранее описанные изменения в субпопуляциях лимфоцитов из плеврального выпота могут быть не только результатом патологии плевры, но также непосредственно проявлением свойств плевральной полости. Примечательно, что наблюдали небольшое, но статистически значимое повышение концентрации ней-трофилов в плевральной жидкости у курящих лиц.
Помимо определения объема и клеточного состава нормальной плевральной жидкости (необходимо для понимания клеточных процессов при возникновении плеврального выпота), данная методика плеврального лаважа позволяет изучать патофизиологические явления при патологии плевры, не связанной с плевральным выпотом, например пневмоторакс и плеврит, обусловленный контактом с асбестом.
У здоровых животных и людей плевральная полость содержит небольшой объем плевральной жидкости. У различных животных этот объем варьирует между 0,04 и 0,20 мл/кг. У здоровых людей объем плевральной жидкости составляет 0,26 мл/кг.
Эта жидкость имеет состав, схожий со всеми интерстициальными жидкостями организма. Концентрация лейкоцитов в ней составляет 1000-2500 клеток/мкл. Макрофаги/моноциты и лимфоциты — преобладающие типы клеток.
Плевральный лаваж — безопасная и простая методика, позволяющая исследовать нормальную плевральную жидкость и изучать патологию плевры, не связанную с возникновением плеврального выпота.
- Читать "Плевральный выпот. Обследование"
Оглавление темы "Патология легких":