Советуем для ознакомления:

Хирургия:

Популярные разделы сайта:

Выделение общего печеночного и желчного протоков. Обнаружение желчных протоков при наружном желчном свище

Следует остерегаться ранения капсулы печени, так как участки печени, лишенные оболочки, могут стать источником диффузного кровотечения. Кровотечение останавливают прижатием к раневой поверхности тампона и производя электрокоагуляцию или коагуляцию аргоновой струей. Освобождение нижней поверхности печени производят в направлении к левой доле и кзади до париетальной брюшины.

Освобождения диафрагмальной поверхности печени и медиального края ПДС, также как и левой доли печени, являются ненужными манипуляциями, увеличивающими кровопотерю и отвлекающими от главной задачи - обнаружения ОЖП. После введения указательного пальца левой руки в сальниковое отверстие становится доступной пальпация элементов ПДС, что нередко дает возможность определить забытый камень, увеличение головки ПЖ и пульсацию общей печеночной артерии, являющейся дополнительным ориентиром.

Ткани ПДС рассекают мелкими прядями, контролируя визуапьно каждый миллиметр подлежащей рассечению ткани. Обнаружение ОПП и ОЖП подтверждают путем его пункции, которую в ряде случаев приходится повторять несколько раз, пока в игле не появится желчь. Далее производят ИОХГ, уточняют топографо-анатомическое расположение протоков и диагноз (если до операции не была произведена ЭРХПГ). Выделение ОПП в воротах печени производят с предельной осторожностью в связи с близостью воротной вены и собственной печеночной артерии.

Обнаружение ОПП И ОЖП при наружном желчном свище. Наружный желчный свищ осуществляет декомпрессию желчевыделительной системы, поэтому ВЖП, как правило, не расширены, что затрудняет их обнаружение.
Исходя из этого, очень важно не потерять свищевой ход и суметь проследить его на операции до впадения в магистральный проток. С этой целью необходимо ввести в свищевой ход металлический зонд на максимальную глубину и в дальнейшем, рассекая ход по зонду, вводить зонд глубже, следуя изгибам свищевого хода.

желчные протоки

Таким образом, удается путем многоэтапных манипуляций провести зонд в ОПП или ОЖП. Затруднения возникают, когда свищевой ход впадает в проток не перпендикулярно или под острым углом, а на некотором протяжении идет параллельно протоку. Но и в таких случаях холангиография, ИОУЗИ и детальное изучение окружающих тканей позволяют дифференцировать свищевой ход от протока.
Следует помнить об обязательной необходимости иссечения свищевого хода или его термокоагуляции в процессе операции.

Обнаружение ОПП при наложенном гепатикоеюноанастомозе. Повторная и последующие операции предпринимаются главным образом из-за рубцового сужения и непроходимости анастомоза. По вскрытии брюшной полости отыскивают петлю кишки, анастомозированную с протоком. Необходимо дойти до места анастомоза, рассечь переднюю стенку кишки, развести рану кишки крючками Фарабефа и внимательно осмотреть область соустья. При этом иногда удается увидеть выделяющиеся капли желчи. Если увидеть соустье не удается, пальпируют пальцем зону анастомоза со стороны просвета кишки и пытаются пройти зондом через анастомоз в ОПП.

Это удается с трудом, так как даже отсутствие выраженной желтухи у больных не исключает резкого сужения соустья. Такую методику обнаружения протока применяют при соустьях с ОПП, т.е. при расположении рубцового процесса в проксимальном отделе ВЖП. При анастомозе кишки с дистальным отделом ОЖП методика подхода к протоку может быть обычной.
Обнаруженные при повторной операции ЖП или его часть, чаще шейка, подлежат удалению как источники хронического воспаления, а иногда и желчной гипертензии.

Вскрытие ОПП или ОЖП при проведении повторной операции носит как диагностический, так и лечебный характер. Как восстановительные, так и реконструктивные операции имеют принципиальное различие в зависимости оттого, производятся ли они на рубцово-измененном желчном протоке или на практически не измененной стенке у ранее оперированных больных, так как достичь полноценного желчетока у больных с рубцово-поврежденной стенкой значительно труднее и требует применения дополнительных специальных мер для предупреждения рестеноза.

Трудности холедохотомии при повторных операциях возрастают из-за деформации протока, нередко утолщения его стенки, увеличения лимфатических узлов по ходу ПДС, наличия множественных сращений. При повторных операциях происходит удлинение ОЖП с низким расположением БСДПК. Так или иначе у больных, у которых ОЖП при первой операции не был поврежден, после обнаружения стенки протока холедохотомия технически не представляет больших трудностей, однако следует помнить, что большая продолжительность заболевания может вызвать вторичные изменения, например стеноз БСДПК при камне ОЖП, который сам по себе может нуждаться в дополнительной коррекции.

- Читать далее "Восстановительные операции на желчных путях. Реконструктивные операции на желчных путях"

Оглавление темы "Послеоперационный период операций на желчных путях":
1. Боли после операции на желчных путях. Повторные операции на желчных путях
2. Выделение общего печеночного и желчного протоков. Обнаружение желчных протоков при наружном желчном свище
3. Восстановительные операции на желчных путях. Реконструктивные операции на желчных путях
4. Повторные операции на большом сосочке. Техника повторных операций на дуоденальном сосочке
5. Результаты операций на желчных путях. Желчно-геморрагический затек после операции
6. Введение дренажей в желчные протоки. Техника введения дренажа в желчный проток
7. Несостоятельность желчеотводящего анастомоза. Формирование желчного свища
8. Желтуха после операции. Тактика при послеоперационной желтухе
9. Послеоперационный холангит. Послеоперационный панкреатит
10. Боли в верхней половине живота после операции. Желтуха и холангит в отдаленные сроки после операции