Аневризма брюшного отдела аорты занимает 13-е место среди причин смерти в США, наиболее часто развивается в результате дегенерации на фоне атеросклероза. Аневризма брюшного отдела составляет 65% от всех аневризм аорты; и в 90% случаев локализуется ниже отхождения почечных артерий.

Симптомы варьируют от полного отсутствия жалоб до болей в животе, спине, боках, плечах или паховой области. Прогрессирование заболевания в конечном счете может привести к жизнеугрожающему разрыву. До 1999 г. лечение ограничивалось лишь открытым хирургическим вмешательством. Однако в настоящее время все большую популярность приобретает эндоваскулярное стентирование.

В ряде исследований показано, что количество осложнений, смертность и продолжительность пребывания в стационаре оказались меньше, чем при открытых вмешательствах. С появлением эндоваскулярного стенирования в коррекции аневризмы стало доступно применение всех методов анестезии, включая местную.

A. Проведите тщательную предоперационную оценку. Основная причина периоперационных осложнений и смертности — инфаркт миокарда. Хотя при проведении эндоваскулярного вмешательства риск сердечных осложнений снижен, нет данных, позволяющих безопасно уменьшить объем кардиологического обследования. Проверьте результаты диагностических исследований для оптимизации функции сердца, легких и почек в периоперационный период.

Эта информация будет необходима при интраоперационном планировании, когда потребуется наложение зажимов на аорту выше места отхождения почечных артерий.

Б. Минимально допустимый объем мониторинга SpO₂ (пульсоксиметрия), EtCO₂, ЭКГ, температура, диурез, внутриартериальное АД и центральное венозное давление. Оцените необходимость других методов мониторинга, таких как катетер в легочной артерии, ЧПЭхоКГ у пациентов с нарушенной функцией миокарда или у пациентов, требующих наложения зажимов выше места отхождения почечных артерий.

B. У пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты повышен риск гемодинамической нестабильности из-за высокой вероятности разрыва. Имейте всю необходимую аппаратуру и фармакологические средства наготове при поступлении пациента в операционную. Для немедленного возмещения объема необходимы периферический или центральный в/в катетеры большого диаметра, устройства для согревания инфузионных сред и сбережения собственной крови (Cell Saver), препараты крови и факторы свертывания. Необходимые препараты включают вазодилататоры, инотропы (если показаны по состоянию сердца) и минидозы гепарина. При наложении зажимов на аорту выше уровня отхождения почечных артерий для поддержания функции почек обдумайте применение осмодиуретиков (например, маннитол).

Г. Планируйте интраоперационное ведение пациента с учетом особенностей оперативного вмешательства и сопутствующих заболеваний. Для открытых оперативных вмешательств рассмотрите возможность проведения либо эпидуральной анестезии с седацией, либо общей анестезии. Подбирайте дозы препаратов для индукции анестезии и интубации с учетом функционального состояния сердца.

В большинстве случаев для поддержания анестезии применяйте наркотики и ингаляционные анестетики. Присоедините устройства для возмещения объема до осуществления разреза. Во время оперативного вмешательства подготовьтесь к наложению зажимов на аорту. Последствиями наложения зажимов на аорту являются повышение среднего АД и системного сосудистого сопротивления (ССС). Поэтому для сведения к минимуму данных реакций, предпочтительно начинать терапию вазодилататорами постепенно во время первой части хирургического вмешательства, а не в момент наложения зажимов.

Наложение зажимов на аорту ниже места отхождения почечных артерий обычно вызывает менее выраженное повышение среднего АД и ССС, чем при высоком наложении зажимов. Другими, не столь связанными с наложением зажимов, эффектами являются изменения сердечного выброса (СВ) и давления наполнения; имеются сообщения, что данные показатели могут повышаться, снижаться или не меняться вовсе. Критическим моментом для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) является наложение зажимов, так как в ответ на данную манипуляцию у них может развиться кратковременный эпизод левожелудочковой недостаточности.

У таких пациентов обдумайте необходимость дополнения инотропной поддержки с вазодилататорами для повышения толерантности к окклюзии аорты. Перераспределение крови помогает перенести волемическую нагрузку во время окклюзии аорты. Реинфузия всего объема сохраненной крови (с помощью cell-server) пациента должна быть выполнена немедленно, также следует осуществить инфузию эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы в объемах, необходимых для повышения давления наполнения.

Д. Увеличьте волемическую нагрузку при подготовке к снятию зажимов с аорты, предупреждая снижение среднего АД и ССС. Так как метаболиты, вызывающие вазодилатацию, накапливаются в дистальных от наложения зажимов зонах, начните терапию бикарбонатом натрия и ИВЛ в режиме гипервентиляции для минимизации вазодилатации после снятия зажимов с аорты.

Предпочтительно постепенное снятие зажимов с аорты, так как это сводит к минимуму снижение среднего АД и ССС. Пациентам, у которых окклюзия аорты выполнялась выше уровня отхождения почечных артерий, после снятия зажимов введите индиго кармин для определения адекватности почечного кровотока и его влияния на продукцию мочи. Появление мочи, окрашенной в голубой цвет, свидетельствует о восстановлении функции почек после периода ишемии. Убедитесь в адекватности гемостаза до транспортировки пациента в отделение интенсивной терапии.

Е. Выбор анестезиологического пособия для эндоваскулярного стентирования достаточно велик и включает местную анестезию с седацией, нейроаксиальную анестезию (например, эпидуральную) и общую анестезию. После установки трансплантата выполняется цифровая ангиография для уточнения его положения и выявления протечек.

Возможна многоэтапная постановка трансплантатов, требующая проведения ангиографии после каждого этапа. Неподвижность операционного поля способствует улучшению качества ангиографических снимков; следует исключить вероятность движений, обусловленных дыханием. При проведении седации титруйте дозы препаратов так, чтобы пациент был способен к сотрудничеству с медицинским персоналом на этом этапе вмешательства.

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Анестезиологии."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.2.2023