Изначально водители ритма создавались как устройства для стимуляции сокращения желудочков во избежание развития тяжелых брадикардий или асистолии. В последующем, с развитием технологий данные устройства стали более сложными, имеющими множество функций. Стандартные виды водителей ритма перечислены в таблице ниже.

До проведения оперативного вмешательства у пациента с водителем ритма важно уточнить ряд деталей: (1) исходный ритм пациента или показания для установки водителя ритма; (2) локализацию водителя ритма; (3) реакцию водителя ритма на воздействие магнитного поля; и (4) дату последней проверки работы устройства, в особенности, если оно было установлено более 5 лет назад (в старых моделях вероятна разрядка батарей).

Знание этих деталей поможет осуществить эффективное лечение и ведение пациента в случае прекращения работы водителя ритма.

А. В случае, когда водитель ритма не вызывает сокращения желудочков, анестезиолог должен оценить частоту и вид сердечного ритма пациента. Как правило, через несколько секунд ЧСС возрастает до более физиологичных значений. В случае, если ЧСС возрастает до меньшего, чем хотелось бы, уровня, оцените необходимость инфузии атропина или изопротеренола (1—2 мкг/мин).

Осуществляйте лечение пациентов, у которых собственный ритм не восстанавливается, согласно канонам сердечно-легочной реанимации и в соответствии с протоколом продвинутой поддержки сердечной деятельности до тех пор, пока не будет установлен временный водитель ритма (либо чрескожным, либо внутривенным доступом) или не появится эффект от инфузии препаратов.

Б. Следует выяснить причину прекращения работы водителя ритма. Основными причинами являются недостаточность вырабатываемого импульса или прекращение его генерации и повышение порога чувствительности миокарда. В случае наружного расположения проводов водителя ритма необходимо проверить все соединения с генератором импульса и его мощность. Ишемия миокарда может стать причиной повышения порога чувствительности, приводя тем самым к прекращению работы водителя ритма.

Если предполагается эта причина, оптимизируйте доставку кислорода к миокарду путем коррекции гипертензии, анемии или гипоксии. β-Блокаторы повышают порог чувствительности, в связи с чем их стоит избегать в подобных ситуациях. Повышение порога чувствительности может развиваться в результате гиперполяризации мембран кардиомиоцитов, вызванной алкалозом или гипокапнией, а также гипокалиемией, возникающими в результате гипервентиляции. Гипергликемия и гипотермия также могут повышать порог чувствительности миокарда, вызывая тем самым прекращение эффективного навязывания ритма.

В. Воздействие электромагнитного поля, в частности при применении электрокоагулятора, может создать ряд специфических ситуаций. Электродные пластины необходимо располагать в удалении от генератора водителя ритма. При возможности применяйте биполярный коагулятор, что снижает вероятность воздействия на водитель ритма.

Генератор может быть перепрограммирован даже в случае, если он запрограммирован на асинхронную активность. Однако при работе водителя ритма в DOO или VOO режиме электрокоагулятор не оказывает воздействие на него. Расположение магнита в области генератора может увеличить вероятность перепрограммирования водителя ритма; однако это не проявляется до тех пор, пока магнит не будет убран.

Перепрограммируйте водитель ритма в асинхронный режим перед оперативным вмешательством, а также обеспечьте немедленный доступ к магниту. Если перепрограммирование привело к изменению частоты импульсов или прекращению эффективной работы водителя ритма, установите магнит над зоной его локализации, проводите хирургическое вмешательство, перепрограммируйте устройство после завершения операции.

В случае необходимости неотложного оперативного вмешательства не проводите перепрограммирования, имейте в распоряжении мегнит, при возникновении необходимости расположите его над областью локализации водителя ритма в случае появления значимых изменений в его работе. По завершению оперативного вмешательства проверьте работу устройства, чтобы убедиться в правильности параметров, и перепрограммируйте водитель ритма в VVI/DDD режим.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при эндоваскулярном вмешательстве - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.2.2023