Среди большого числа задач и инноваций, с которыми встречается анестезиолог в повседневной практике, лишь немногие так многообразны, как минимально инвазивная сосудистая хирургия, которую правильнее называть «эндоваскулярная хирургия». Эта интенсивно развивающаяся новая отрасль медицины включает в себя лечение пациентов высокой группы риска посредством малоинвазивных закрытых вмешательств, которые часто проводятся за пределами операционной врачами различных специализаций (сосудистыми хирургами, рентгенологами, кардиологами, нейрохирургами и кардиохирургами).

Достижения медицины в этой области значительные.

В 1991 г. Пароди и Палмаз впервые сообщили о лечении аневризмы брюшной аорты у группы пациентов путем внутрипросветного стентирования: установки сосудистого трансплантата с саморасправляющимся фиксирующим устройством в виде крючка на каждом конце по катетеру, введенному через разрез бедренной артерии.

После появления этой передовой работы интенсивное развитие высоких технологий дало возможность стентирования сонных артерий и осуществления практически всех реконструктивных вмешательств на артериях. Несмотря на более короткий период пребывания в стационаре и быстрое выздоровление, стоимость данных технологий очень высока. Эндоваскулярное стентирование аневризмы аорты может иметь существенно большую, чем открытое хирургическое вмешательство, стоимость.

Последние данные по исходам у пациентов, прошедших коррекцию аневризмы брюшной аорты посредством эндоваскулярных технологий, обнадеживают, похожие данные имеют место и при стентировании сонных и вертебральных артерий, при этом частота успешных исходов, согласно данным исследований со средним сроком наблюдения, составляет более 95%.

Дискуссионным остается вопрос о необходимости стентирования грудного отдела аорты, хотя результаты подобных вмешательств также обнадеживают, а частота развития ишемического поражения спинного мозга не отличается от таковой при открытых вмешательствах. Проблемы, возникавшие ранее при коррекции выраженной окклюзии аорто-подвздошного сегмента, были решены при помощи новейших технологических достижений, таких как модульный стент, повторяющий анатомию бифуркационного отдела.

Другие осложнения, такие как рестеноз и эндоваскулярное просачивание крови, устраняются модифицированными имплантатами, расширяющими манжетами специального дизайна и другими усовершенствованными устройствами. Фильтры, установленные в каротидных стентах, снижают частоту эмболии мозговых артерий во время манипуляции до значений, сходных с таковыми при шунтировании сонных артерий.

Последние данные позволяют предположить, что высокая стоимость послеоперационного наблюдения для оценки долговечности стентов, так же как повышенные показатели смертности в результате эндоваскулярных процедур, в последнее время снизились, и в настоящее время вмешательства могут осуществляться и у ослабленных (тяжелых) больных.

A. Основные парадигмы для выявления пациентов с высоким сосудистым риском приведены здесь. Пациенты, направленные на эндоваскулярные вмешательства, как правило, более ослаблены и имеют больше сопутствующих заболеваний по сравнению с теми, кому планируется проведение открытого хирургического вмешательства. Тщательное исследование функционального состояния сердца — основа ведения пациента в соответствии со степенью риска.

Среди таких пациентов широко распространена ишемическая болезнь сердца; обязательно надо уточненить диагноз и оптимизировать медикаментозную терапию. Осложнения, как правило, носят сосудистый характер. Часто развивается дисфункция органов-мишеней, поэтому оцените функцию печени и почек. Поскольку эндоваскулярное вмешательство основано на ангиографическом исследовании, применяют большие дозы рентгенконтрастных веществ (100—200 мл), что может привести к развитию нефропатии.

Инфузия фенолдопама во время вмешательства приводит к снижению смертности и потребности в проведении гемодиализа. Для некоторых процедур достаточно стандартного ведения и наблюдения за пациентом. Согласно сообщениям показатели кровопотери при стентировании аорто-подвздошного сегмента достаточно высоки и могут превышать 800—1000 мл; у таких пациентов определите групповую принадлежность и проведите подбор крови, обеспечьте быстрый доступ к препаратам крови.

Б. Осуществляйте выбор мониторинга, руководствуясь теми же принципами, как и при открытых вмешательствах. Несмотря на низкую вероятность перехода на открытое вмешательство, требуется интенсивная гемодинамическая поддержка с тщательным контролем АД, ЧСС и сегмента ST; стандартом является инвазивный мониторинг. Установите широкопросветные периферические венозные катетеры. Проводите мероприятия, направленные на поддержание температуры тела пациента; во время ряда вмешательств на протяжении длительного периода остается открытой большая поверхность тела.

B. Успешно применяется большое количество анестезиологических методик. Обычно методика выбора — регионарная анестезия; у таких пациентов хорошо изучено проведение как спинальной, так и эпидуральной анестезии. До постановки эпидурального катетера уточните, будет ли пациенту в послеоперационном периоде проводится антикоагулянтная терапия. Стандартный хирургический доступ — в паховой области при этом достаточно инфильтрации места доступа местными анестетиками длительного действия; успешно применяется также анестезия ингаляционными анестетиками в минимальной альвеолярной концентрации (МАК).

При стентировании сонной артерии необходима оценка неврологического статуса при окклюзии и раздувании устройства; поэтому допустима лишь легкая седация. Титруйте дозу седативных препаратов таким образом, чтобы пациент находился в сознании и был способен к контакту и выполнению команд. При использовании седации во время длительных процедур всегда имеется риск развития гипоксии.

Следует учитывать кумулятивный эффект седативных препаратов и анальгетиков у пожилых пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких, ожирением и ночным апноэ; поэтому в ряде случаев общая анестезия является лучшим вариантом, так как позволяет контролировать проходимость дыхательных путей. При выборе регионарных методов анестезии учитывайте продолжительность вмешательства. В случаях, когда при проведении длительных вмешательств планируется спинальная анестезия, выбирайте местные анестетики длительного действия (например, изобарические смеси или опиаты) или методики пролонгированной анальгезии. Общая анестезия, как правило, проводится при стентирвании аорто-подвздошного сегмента; в сериях сравнений пациентов одной группы риска не было выявлено различий в развитии тяжелых сердечно-сосудистых осложнений.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при аневризме дуги аорты - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.2.2023