Степень сложности хирургической коррекции поражений аорты зависит от типа и обширности ее поражения. Классификация Крауфорда — наиболее всеобъемлющая система, которая подразумевает выделение четырех типов поражения в зависимости от вовлеченного в процесс сегмента.

Тип I относится к нисходящему отделу грудной аорты (с вовлечением дистальных отделов дуги или без него); ко II типу относится поражение целиком грудного или брюшного отдела аорты; при типе III поражается дистальный отдел грудной аорты и брюшная аорта; к типу IV относится поражение только брюшной аорты ниже диафрагмы.

Хотя тип поражения определяет хирургический риск, особенности анестезиологического ведения при любом из этих типов схожи ввиду сходства возникающих проблем.

А. Проведите тщательный сбор анамнеза и полное физикальное обследование. Обследование должно быть по возможности как можно более обширным.

В экстренных ситуациях, таких как гемодинамически нестабильное расслоение с висцеральной ишемией или аневризма с просачиванием крови, это может оказаться невозможным. При стабильном состоянии пациента проведите тщательное кардиологическое обследование с целью определения тяжести поражения клапанов и ИБС.

Оцените функцию почек, печени, легких и наличие гематологических нарушений; осуществите коррекцию каждой из имеющихся проблем и проведите подготовку пациента к вмешательству для улучшения состояния систем и органов находящихся в зоне риска.

Лечите гипертензию и исключите наличие церебро-васкулярных заболеваний. Проведите аортографию, МРТ и КТ для определения обширности поражения и типа оперативного вмешательства. Иногда выявляются дополнительные проблемы, такие как истинные и ложные аортальные каналы в зоне поражения или сужение левого главного бронха в результате сдавления его большой аневризмой.

Рекомендуется ангиографическое определение локализации «критической межреберной артерии» (сосуд, кровоснабжающий артерию Адамкевича); реимплантация этого сосуда в имплантат аорты может снизить риск ишемии спинного мозга, приводящей к развитию послеоперационной параплегии. Объем кровопотери может быть значительным; подайте сведения в банк донорской крови.

Проведите пробы на совместимость с 15—20 дозами эритроцитарной массы и других продуктов крови (например, свежемороженная плазма, тромбоцитарная масса, и, возможно криопреципитат); коагулопатия почти всегда сопутствует массивным кровопотерям. Имейте в наличии готовое к работе оборудование для аутотрансфузии, так как она может значительно снизить потребность в компонентах крови.

Б. Подготовьте пациента к анестезии. Предпочтительна постановка периферического катетера диаметром 14 G и катетеров для быстрой инфузии 7—8 F для быстрого возмещения объема. Установите артериальный катетер в левую лучевую артерию. При наличии возможности осуществите седацию пациента и проведите дренирование спинномозгового пространства в поясничном отделе позвоночника на уровне L3—L4.

В положении пациента на левом боку присоедините катетер к дренажной системе и осуществляйте дренирование до снижения давления спинномозговой жидкости до 10 мм рт. ст. Данная манипуляция способствует защите спинного мозга от ишемии. Произведите катетеризацию легочной артерии катетером типа Arrow доступом через внутреннюю яремную вену. Соедините просвет катетера калибром 10 G с подходящей системой для инфузий больших объемов жидкости и аутотрансфузий.

Используйте катетер оксиметрического типа, что имеет важное значение для послеоперационного ведения. Оцените необходимость катетеризации бедренной артерии для мониторинга АД во время шунтирования левых отделов сердца и дистальной перфузии аорты.

В. Осуществляйте индукцию анестезии при помощи кардиологической анестезиологической методики; осуществляйте тщательный гемодинамический контроль. После достижения адекватной миорелаксации проведите интубацию левого легкого двухпросветной эндотрахеальной трубкой; при постановке ориентируйтесь на данные фиброоптической бронхоскопии. Хорошей альтернативой является применение эндобронхиального блокатора или трубки типа Univent. Установите датчик для проведения ЧПЭхоКГ.

Осуществляйте поддержание анестезии путем титрования наркотических анальгетиков и миорелаксантов при поддержке умеренных концентраций ингаляционных анестетиков. После укладки пациента на операционный стол в положении на правом боку снова осуществите коррекцию давления СМЖ до 10 мм рт. ст. и убедитесь в свободном ее истечении. Наложите электроды для мониторинга соматосенсорных или соматомоторных вызванных потенциалов. Электрофизиологический мониторинг может потребовать внесения изменений в методику анестезии и ее глубину.

Г. В большинстве случаев для предотвращения ишемического повреждения внутренних органов, вызванного наложением зажимов на аорту, требуется шунтирование левых отделов сердца и перфузия дистальных отделов аорты. Сообщается, что проведение шунтирования с дренированием спинномозговой жидкости позволяет предотвратить развитие параплегии, катастрофического осложнения вмешательства.

Подготовьте устройства (помпы) для инфузии инотропных агентов, p-блокаторов и вазодилататоров. Присоедините к системам для трансфузии высокопоточные устройства для согревания. Осуществите фармакологическую профилактику почечной дисфункции; инфузия фенолдопама, маннитола и бикарбоната. Обращайте особое внимание на гемодинамические параметры и осуществляйте немедленную коррекцию нестабильных состояний.

Быстрое возмещение объема имеет особое значение при наложении зажимов на аорту без проведения шунтирования. Регионарные гипотермические методики, такие как охлаждение эпидурального пространства, применяются некоторыми врачами как дополнительная мера по предотвращению ишемии спинного мозга во время комплексного оперативного вмешательства. Осуществляйте мониторинг состояния коагуляции; лечите коагулопатию введением подходящих компонентов крови.

В конце оперативного вмешательства замените двухпросветную эндотрахеальную трубку на однопросветную. Осуществите транспортировку пациента в отделении интенсивной терапии для последующего продолжения ИВЛ, наблюдения и введения адекватных доз седативных препаратов и анальгетиков с целью сведения к минимуму дискомфорта. Проведение эпидуральной анальгезии в раннем послеоперационном периоде у таких пациентов не рекомендуется, так как оно может затруднить оценку неврологического статуса. Продолжайте дренирование спиномозговой жидкости как минимум еще 48 ч после вмешательства; возобновление дренирования может способствовать обратному развитию поздней параплегии.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при аневризме брюшного отдела аорты - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.2.2023