Эзофагогастроэктомия (ЭГ) — потенциально исцеляющее хирургическое вмешательство при раке пищевода, пищеводе Баррета (является предраковым состоянием) или стриктурах пищевода, не устраняемых дилатацией. Плоскоклеточный рак пищевода, как правило, ассоциирован с потреблением алкоголя и табакокурением, а также с приемом горячих напитков и поражением едкими веществами. Как правило он поражает верхние две трети пищевода.

Чашуйчатоклеточная карцинома встречается чаще, чем аденокарцинома. Аденокарцинома ассоциирована с пищеводом Баррета, и, как правило, локализуется в нижней трети пищевода. Частота возникновения этого заболевания растет. Пятилетняя выживаемость составляет лишь 20—40%; при сочетании ЭГ с предоперационной химио- и лучевой терапией и хорошим ответом на данные методы лечения пятилетняя выживаемость может достигать 70%. К сожалению, это случается только у 20—30% пролеченных больных.

При постановке диагноза часто уже имеются метастатические поражения, возможно из-за недостаточно выраженной серозной оболочки пищевода и богатой лимфатической системы. При наличии метастазов эзофагогастрэктомия (ЭГ) в качестве паллиативной процедуры не выполняется в связи с тем, что длительность восстановительного периода после оперативного вмешательства достигает продолжительности предполагаемой выживаемости. Взамен проводятся ограниченные по объему паллиативные вмешательства (установка стента, фотодинамическая терапия и лазерная терапия).

А. Проведите физикальное обследование и сбор анамнеза. Оцените и оптимизируйте схему лечения. Обычное состояние таких пациентов — дегидратация, которая может стать причиной гемодинамической нестабильности; сниженный нутритивный статус может приводить к нарушениям иммунитета, плохому заживлению ран и снижению мышечной силы. Хроническая аспирация и курение могут быть причиной серьезного поражения легких. Прием химиотерапевтических препаратов может вызвать нарушение функции почек, фиброз легких или кардиомиопатию.

У пациентов часто развиваются анемия, тромбоцитопения и лейкопения. Учиты вайте возможное наличие лимфаденопатии средостения, приводящей к компрессии трахеи.

Б. Обычные оперативные доступы — чрездиафрагмальный доступ, правый и левый торакотомический доступ. У каждого из них есть свои преимущества и недостатки. Оптимальный вид доступа определяется локализацией опухоли и прогнозом. Торакотомические доступы требуют проведения однолегочной вентиляции (ОЛВ).

Применение в таких случаях двухпросветной эндотрахеальной трубки позволяет осуществлять лучший туалет трахеобронхиального дерева и использовать режимы вентиляции с постоянным положительным давлением у пациентов с заболеваниями легких; у пациентов, которым потребуется продленная ИВЛ, такая трубка обычно заменяется на однопросветную. В таких случаях или при возникновении трудностей в обеспечении проходимости дыхательных путей обдумайте применение бронхиального блокиратора.

В. Из-за возможности массивной кровопотери установите широкопросветный в/в доступ. Когда оперативное вмешательство требует проведения ОЛВ, подумайте об установке артериального катетера, что позволит выявить гипотензию во время рассечения диафрагмы, которое может приводить к компрессии сердца. Оцените необходимость установки центрального венозного катетера для оптимизации волемического статуса и осуществления послеоперационного парентерального питания. Если одним из этапов вмешательства является наложение шейного анастомоза, не устанавливайте центральный венозный катетер слева.

Подумайте о катетеризации легочной артерии у пациентов с выраженной левожелудочковой недостаточностью; проведение ЧПЭхоКГ невозможно. Избегайте развития гипотермии (согревание инфузионных растворов, соответствующая температура воздуха операционной, применение обогревателей); в зоне оперативного доступа будет находиться значительная площадь тела, что усугубляет испарение и потери тепла, особенно у истощенных пациентов с плохим трофическим статусом. Во время выделения пищевода возможно развитие гипотензии, аритмий и повреждения задней (мембранозной) стенки трахеи.

При возникновении повреждения трахеи возможен переход на ОЛВ путем продвижения однопросветной трубки в правый главный бронх, если двухпросветная трубка не подготовлена. Избегайте применения закиси азота. При наложении шейного анастомоза возможно повреждение возвратного гортанного нерва; тяжесть повреждения варьирует от кратковременной осиплости голоса до постоянного паралича голосовых связок. Проводите обычные мероприятия по коррекции гипоксии во время ОЛВ: обеспечьте адекватные дыхательные объемы и высокие показатели FiO₂, постоянное положительное давление в невентилируемом легком и положительное давление в конце выдоха в вентилируемом.

Г. Рассмотрите возможность постановки эпидурального катетера для купирования болевого синдрома, в частности при торакотомических доступах; при чрездиафрагмальном доступе площадь вовлеченных дерматомов достаточно велика (лапаротомный и шейный доступ), что может создавать трудности в их перекрытии.

Однако эпидуральная блокада грудного отдела может снизить вероятность развития несостоятельности анастомоза в результате улучшения кровотока в данной области, а также снижает риск развития пневмоний и реинтубации. В качестве альтернативы эпидуральному блоку используются блокада межреберных нервов и паравертебральная блокада. Перед экстубацией оцените состояние пациента с учетом его индивидуальных особенностей. У пациентов со сниженной функцией легких на фоне легочных заболеваний, интраоперационных ателектазов, волемической перегрузки, наложения фиксирующих шин, в частности после торакотомии, предпочтительнее продолжение ИВЛ.

При возникновении потребности в немедленной реинтубации возможны повреждения шейного анастомоза. Перед экстубацией убедитесь в адекватности обезболивания, оцените температуру тела, волемический статус, легочную функцию и возможности защиты дыхательных путей от аспирации. Для оптимизации прогноза поддерживайте тесный контакт с хирургом до, во время и после оперативного вмешательства.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при трансюгулярном внутрипеченочном портосистемном шунтировании (ТВПШ) - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.2.2023