Анестезия с контролируемой гипотензией (АКТ) представляет собой преднамеренное снижение интраоперационного давления на 25—30% от предоперационных показателей или до среднего АД, равного 50—65 мм рт. ст.. Данная методика была предложена для улучшения хирургических условий и снижения объема периоперационной кровопотери и потребности в трансфузии при выполнении специфических оперативных вмешательств. А. АКТ применяется как при плановых, так и при экстренных вмешательствах.

АКТ может улучшить условия оперативного вмешательства в ортопедической и лицевой хирургии, а также снизить объем кровопотери при урологических и нейрохирургических вмешательствах. АКГ значительно снижает объем кровопотери и облегчает рассечение кости во время остеотомии по Ле Форту I. По результатам АКГ превосходит острую нормоволемическую гемодилюцию, проведенную с целью снижения потребностей в трансфузии эритроцитарной массы во время проведения радикальной простатэктомии.

АКГ обычно применяется у детей при осуществлении спондилосинтеза и хирургической коррекции сколиоза. АКГ может быть показана как при плановых, так и при экстренных вмешательствах — клипировании внутримозговой аневризмы, удалении мозговой артериовенозной мальформации и при эндоскопических вмешательствах на синусах. АКГ не только снижает объем кровопотери при протезировании тазобедренного сустава, но в сочетании с эпидуральной анестезией снижает частоту венозной тромбоэмболии.

АКГ применяется при радикальной операции на шее и при коррекции расслаивающей аневризмы аорты. Определенные факторы, связанные с самим пациентом, такие как отказ от трансфузии препаратов крови по религиозным убеждениям (например, свидетели Иеговы), могут также быть показанием для проведения АКГ.

Б. Проведите полное предоперационное обследование. Исключите наличие любых сердечных заболеваний, включая стенокардию, ишемическую болезнь сердца (ИБС), застойную сердечную недостаточность и дефекты клапанного аппарата (в особенности стеноз аортального и митрального клапанов). Пациенты с анамнезом церебральных инцидентов, транзиторных ишемических атак или с окклюзией сонных артерий — плохие кандидаты для АКГ.

Другие противопоказания — сопутствующая гиповолемия, дыхательная недостаточность, гипоксия, ацидоз и хроническая анемия, включая серповидноклеточную анемию. Возможными противопоказаниями могут быть неконтролируемая гипертензия, печеночная или почечная недостаточность и глаукома. Во избежание развития синдрома отмены следует продолжать терапию гипотензивными препаратами (включая β-адреноблокаторы и α-адреноблокаторы, антагонисты кальция) до операции.

В. Для выявления ишемии и аритмий проводите стандартный мониторинг, рекомендованный ASA, включая мониторинг ЭКГ в 5 отведениях (в том числе II и V3 отведения). Всем пациентам за рядом исключений устанавливайте артериальный катетер для мониторинга АД. В случае, когда ожидаются большие кровопотери или значимые изменения сердечной функции, подумайте о постановке центрального венозного катетера, катетеризации легочной артерии или проведении ЧПЭхоКГ. Установите мочевой катетер для мониторинга волемического статуса и почечной перфузии.

При спондилосинтезе и хирургической коррекции сколиоза осуществляйте мониторинг двигательных и чувствительных вызванных потенциалов. Оцените необходимость интраоперационного мониторинга энцефалограммы, стволовых слуховых вызванных потенциалов, зрительных вызванных потенциалов для оценки мозговой перфузии на фоне управляемой гипотензии.

Г. До операции определите целевые значения среднего АД, как правило, они на 25—30% ниже предоперационных величин, либо составляют 50—65 мм рт. ст. Определите нижние допустимые значения и допустимую продолжительность гипотензии. Глубокая гипотензия, создание которой может понадобиться при таких вмешательствах, как клипирование церебральной аневризмы, допустима лишь на короткий промежуток времени.

Пациенты с хронической гипертензией могут не переносить такое же снижение АД, как пациенты с нормальными показателями АД: кривая ауторегуляции церебрального и почечного кровотока у них смещена вправо.

Д. Существенную роль в выборе методики АКГ играет сам вид анестезии, который должен способствовать созданию управляемой гипотензии. Увеличение концентрации ингаляционных анестетиков, таких как изофлюран (вызывает дозозависимое снижение системного сосудистого сопротивления) может обеспечить управляемую гипотензию.

Применение эпидуральной анестезии на уровне поясничного отдела при артропластике тазобедренного сустава снижает не только интраоперационную кровопотерю, но и риск венозной тромбоэмболии. Внутривенные анестетики, такие как пропофол, также могут вызывать дозозависимое снижение среднего АД, в частности у пожилых пациентов.

Е. При выборе гипотензивной методики учитывайте особенности хирургического вмешательства, пациента и физиологические цели. В идеале препараты, применяемые в данной методике, должны легко титроваться и обладать минимальными побочными эффектами и токсичностью. Обычно в таких целях используются нитроглицерин и натрия нитропруссид, но данные препараты имеют ряд недостатков. Длительное применение нитропруссида приводит к развитию гипертензии при прекращении введения, тахифилаксии и цианидной интоксикации. Нитроглицерин может повышать ВЧД, и его применение нецелесообразно при вмешательствах на головном мозге. Препарат также устраняет гипоксическую легочную вазоконстриуцию, что может усугубить внутрилегочное шунтирование.

Никардипин позволяет осуществлять быстрое снижение АД, легко титруется и не влияет на нейрофизиологический мониторинг во время хирургических вмешательств на спинном мозге. Селективный β₁-блокатор эсмолол обеспечивает лучшие условия в сравнении с нитропруссиидом натрия в обеспечении управляемой гипотензии при эндоскопических вмешательствах на синусах. Другими препаратами, которые используются для АКГ, являются простагландин Е₁ (ПГЕ₁), гидралазин, аденозин и фенолдопам. До введения любого из гипотензивных агентов уточните время начала его действия, продолжительность действия и возможные побочные эффекты.

Ж. В послеоперационном периоде осуществляйте наблюдение за пациентом для выявления персистирующей гипотензии, синдрома отмены и тахикардии. Следите за возможностью продолжения кровопотери и развития коагулопатии. Своевременно выявляйте гипоксию, ишемию, снижение диуреза и изменения неврологического и ментального статуса. Убедитесь, что нарушение функции органов не обусловлено воздействием гипотензии.

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Анестезиологии."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.2.2023