Типичный пациент, которому требуется шунтирование артерий нижних конечностей, имеет высокий риск развития осложнений во время анестезии. У таких пациентов обычно наблюдается артериальная гипертензия, часто это люди преклонного возраста с ишемической болезнью сердца (ИБС), хроническими обструктивными заболеваниями легких, почечной недостаточностью и потребностью в диализе, а также полиорганным поражением на фоне сахарного диабета.

A. Проведите сбор анамнеза и физикальное обследование. Назначьте необходимые лабораторные исследования. Ишемия нижних конечностей может быть хронической и острой. Острое образование тромба проявляется болью, бледностью, отсутствием пульса, парестезиями и параличом. Такая ситуация, угрожающая состоянию конечности, требует немедленной подготовки пациента к оперативному вмешательству, несмотря на наличие отягчающих условий (например, полный желудок).

У пациентов с хронической ишемией, напротив, имеется хроническое нарушение кровотока в нижних конечностях, что выражается перемежающейся хромотой. Происходит замыкание порочного круга, так как такие пациенты не могут в полной мере содействовать физическому восстановлению из-за выраженных болей, а боли в нижних конечностях в свою очередь усугубляются сниженным мышечным тонусом и венозным стазом.

Б. Обсудите планируемое оперативное вмешательство с хирургом. Открытые операции остаются стандартом лечения таких больных. Однако все больше хирургов применяют эндоваскулярное стенитрование. Опытные хирурги устанавливают стент под контролем флюороскопа в период действия местной анестезии или субарахноидального блока.

Несмотря на то, что изначально разрез производится ниже паховой связки, будьте готовы к тому, что он может быть продлен для выполнения аорто-подвздошного или аорто-бедренного шунтирования.

B. Тщательно проводите подготовку к анестезии для сведения к минимуму вероятности развития осложнений. Оптимизируйте функциональное состояние сердца, легких и почек. Ишемия миокарда остается основной причиной периоперационной и послеоперационной смертности у пациентов с заболеваниями периферических артерий. До операции назначьте β-блокаторы и гипотензивные препараты перорально или в/в.

Склоняйте пациента к отказу от курения. Продолжающим курить проводите небулайзерную терапию, кислородную поддержку, а также планируйте раннее послеоперационное восстановление легочного гомеостаза (экстубацию). Обеспечьте тщательное возмещение объема кровопотери, убедитесь в адекватной концентрации гемоглобина и гематокрита, что улучшает функционирование сердца, почек и легких. Пациентам с выраженной почечной недостаточностью проведите диализ до операции.

Избегайте развития гипотонии у пациентов с ИБС, которым проводили агрессивный диализ до восстановления «сухого веса». При наличии у пациента сахарного диабета оцените необходимость жесткого интраоперционного контроля гликемии. Нормальный уровень гликемии улучшает заживление послеоперационной раны и снижает риск инфекционных осложнений.

Г. Тщательно выбирайте необходимые виды анестезиологического мониторинга. Даже при ограниченном доступе ниже паховой связки вероятна массивная кровопотеря. Установите широкопросветную в/в канюлю (лучше расположить ее более дистально, особенно у пациентов, которым может потребоваться наложение атрио-вентрикулярной фистулы).

Если решено выполнить забор венозных трансплантатов с обеих нижних конечностей, обдумайте постановку центрального венозного катетера. Проводите мониторинг, рекомендованный в стандартах ASA. Для выявления возможной ишемии миокарда проводите мониторинг ЭКГ в II и V5 отведениях. Во избежание дрожи мониторируйте температуру тела, согревайте пациента с помощью грелок и инфузии подогретых инфузионных сред. Не надевайте манжету тонометра на ту же руку, где имеется артерио-венозная фистула, так как на протяжении всего вмешательства рука должна оставаться теплой, а фистула функционировать.

К сожалению, в результате этого манжету тонометра приходиться надевать на ту же руку, где установлен периферический в/в катетер. Для обеспечения тканевой перфузии поддерживайте адекватное АД. Обсудите необходимость установки артериального катетера. Помните, что это иногда приводит к большим осложнениям и кровопотере, чем само оперативное вмешательство. По возможности дополните мониторинг пациента неинвазивной назальной оксиметрией и контролем гемединамики (LiDCO).

Д. Выберите метод анестезии. В научной литературе не упоминается о статистически значимых различиях в исходах применения различных методик.

Е. Для операций на нижних конечностях больше всего подходят регионарные методы анестезии. Однако во время таких вмешательств часто назначается антикоагулянтная терапия (например, нефракционированный или низкомоллекулярный гепарин, декстраны), и каждый анестезиолог должен определиться с зоной обезболивания при проведении обширной проводниковой анестезии. Методики регионарной анестезии с установкой катетеров обеспечивают наиболее полное перекрытие всех зон, когда хирург принимает решение о продлении разреза.

Эпидуральная анестезия сопровождается несколько лучшими исходами и приживаемостью трансплантата. Просмотрите данные предоперационных лабораторных исследований, включающих протромбиновое время (ПВ), международное нормализованное отношение (МНО), частичное тромбопластиновое время и число тромбоцитов. Убедитесь в том, что пациент не принимает препараты и пищевые добавки растительного происхождения, которые могут повлиять на коагуляцию. Автор встречал пациента, который перестал принимать варфарин из-за проблем с медицинской страховкой и перешел на прием препаратов чеснока, женьшеня и гинко. При этом его МНО составляло 4,2.

Ж. Продленная блокада периферических нервов незначительно влияет на состояние пациента. Оцените возможность проведения задней блокады поясничного сплетения, которая перекрывает все поясничные дерматомы, задействованные в иннервации бедренной артерии и вены. Проведение передней блокады поясничного сплетения допустимо, но при этом возможно вторжение в операционную зону. Для обеспечения полного комфорта пациента при задевании хирургом задней поверхности ноги выполните одномоментную или продленную блокаду седалищного нерва. Старайтесь избегать повреждения кровеносных сосудов; при пенетрации сосуда осуществляйте давление на зону повреждения для сведения к минимуму формирование гематомы.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при эзофагогастрэктомии - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.2.2023