Сидячее положение пациента во время нейрохирургических вмешательств обеспечивает хороший хирургический доступ к задней черепной ямке, гипофизу и шейному отделу позвоночника. Другие преимущества — доступ к серединным структурам, гравитационный дренаж крови и спинномозговой жидкости (СМЖ), снижение внутричерепного давления (ВЧД) и возможность беспрепятственного наблюдения за лицом пациента (наблюдение за моторными реакциями на стимуляцию черепно-мозговых нервов (ЧМН)).

Потенциальные опасности — гемодинамическая нестабильность, венозная воздушная эмболия и возникновение аритмий в результате хирургических манипуляций на стволе головного мозга и ЧМН.

А. Оцените наличие сердечно-сосудистых заболеваний и оптимизируйте сердечную функцию. Снижение сердечных резервов может быть ограничением к использованию сидячего положения. При наличии внутричерепной гипертензии (ВЧГ) примите меры к снижению ВЧД (дренирование желудочков, диуретики, осмодиуретики, стероиды и гипервентиляция). Наличие в предоперационном периоде дыхательной недостаточности может потребовать послеоперационной вентиляции.

Восполните дефицит объема у пациентов с дегидратацией для уменьшения изменений в распределении жидкости и давлении наполнения сердца при переводе пациента, находящегося в состоянии наркозной депрессии, в сидячее положение. Оцените необходимость проведения до операции скрининга состояния овального окна с помощью контрастной ЧПЭхоКГ или транскраниального допплеровского УЗИ. Предшествующая вмешательству пневмоэнцефалография служит противопоказанием к применению закиси азота (N₂O).

Б. Для выявления характерной турбулентности, свойственной венозной воздушной эмболии, установите допплеровский прекардиальный монитор над правым предсердием (III—V межреберный промежуток по правой парастернальной линии). Установите многопросветный катетер в центральную вену (конец катетера должен располагаться около слияния верхней полой вены и правого предсердия). Осуществляйте мониторинг концентрации СО₂ в конце выдоха (воздушная венозная эмболия приводит к увеличению объема мертвого пространства и снижению EtCO₂).

Наиболее чувствительный метод выявления венозной воздушной эмболии — ЧПЭхоКГ, позволяющая определить объем воздуха и выявить парадоксальную воздушную эмболию при наличии открытого окна и других внутрисердечных дефектов. Воздушная венозная эмболия вызывает повышение давления в легочной артерии, так как воздух, попадающий в малый круг кровообращения, вызывает механическую обструкцию сосудов и рефлекторную легочную вазоконстрикцию. Вызванные стволовые слуховые реакции полезны для мониторинга состояния проводящих путей слухового анализатора (например, при вмешательствах на невриноме слухового нерва, когда восьмая пара ЧМН находится в зоне риска) и для контроля сдавления или ишемии ствола головного мозга (так как проводящие пути слухового анализатора проходят в стволе головного мозга).

Используйте мониторинг состояния лицевого нерва (электроды устанавливаются на мускулатуру, иннервируемую лицевым нервом) при вмешательствах по поводу обширных неврином слухового нерва, когда повреждения лицевого нерва происходят весьма часто. Произведите катетеризацию артерии для мониторинга АД и газового состава артериальной крови. Для определения уровня церебрального перфузионного давления (ЦПД) установите измерительный преобразователь давления на уровне головы. Для уменьшения венозного застоя в нижних конечностях используйте компрессионные чулки. Осуществляйте контроль диуреза.

В. Выберите анестезиологическую методику, которая обеспечит поддержание ЦПД на должном уровне (ЦПД = среднее АД — ВЧД), например комбинацию наркотических анальгетиков, миорелаксантов и низких концентраций ингаляционных анестетиков. Избегайте применения N₂O, так как она увеличивает размеры пузырьков воздуха и усугубляет последствия воздушной венозной эмболии. Используйте недеполяризующие миорелаксанты и контролируемую вентиляцию.

Г. Обкладывайте валиками все точки усиленного давления для предупреждения сдавления нервов. Производите изменения положения тела пациента постепенно; осуществляйте мониторинг АД и проверяйте симметричность дыхательных шумов при каждом изменении положения тела. Избегайте чрезмерного сгибания шеи, которое может вызвать перегиб ЭТТ, обструкцию кровотока по яремным венам и ишемию спинного мозга. Если были проведены множественные попытки установки игл головодержателя, тщательно осмотрите все места вколов и герметизируйте их во избежание воздушной эмболии через диплоидальные вены черепа.

Д. Потенциальное осложнение сидячего положения пациента — сердечно-сосудистая нестабильность. Обеспечьте адекватную преднагрузку для сведения к минимуму гипотензивных реакций при смене положения тела. При возникновении воздушной эмболии, оповестите об этом хирургов, чтобы они предприняли меры по прекращению поступления воздуха в венозную систему (орошение операционного поля физиологическим раствором, вощение костных краев). Небольшие объемы воздуха могут элиминироваться легочным кровотоком; большие объемы образуют воздушную пробку в правых отделах сердца, препятствуя сердечному выбросу. Произведите попытку аспирации воздуха через многопросветный венозный катетер.

При наличии возможности опустите операционное поле для снижения градиента давлений между ним и сердцем, что сократит объем поступаемого воздуха. Если хирургические условия позволяют, оцените возможность укладки пациента на левый бок, что приведет к скоплению воздушных пузырьков в правых отделах сердца и облегчит их аспирацию через центральный венозный катетер. Хотя положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) и прием Вальсальвы применяются для снижения гравитационного градиента между венозной системой головного мозга и сердцем, они могут быть опасны из-за их реверсивного влияния на лево-правый градиент межпредсердного давления, что может привести к парадоксальной эмболии через овальное окно. Венозная воздушная эмболия также возникает после прекращения вентиляции в режиме ПДКВ и при возвращении пациента в положение лежа на спине.

Е. Хирургические манипуляции, ретракция головного мозга и трансмиссия тепла от электрокоагулятора при работе им в непосредственной близости со стволом головного мозга и ЧМН может привести к развитию аритмий и гипотензии, которые требуют вмешательства. Повреждение IX, X и XII пар ЧМН, обеспечивающих моторную и сенсорную иннервацию гортани и глотки, может привести к послеоперационному стридору, неспособности контролировать секрецию, нарушениям глотания и аспирации. При сохранении бессознательного состояния после вмешательства следует подозревать наличие инфраксиальных воздушных эмболов. Для их выявления проведите МРТ, оцените необходимость гипербарической оксигенации.

- Читать далее "Алгоритм анестезии с контролируемой гипотензией (АКТ) - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.2.2023