Первоначальное лечение пациента с послеоперационным апноэ или гиповентиляцией должно включать оценку адекватности оксигенации и вентиляции с последующим обеспечением соответствующей вентиляционной поддержки. Дальнейшее обследование носит системный характер и начинается с изучения предыдущей истории болезни, соответствующего физикального осмотра, включающего оценку действия миорелаксантов и неврологического статуса.

Наркозная карта или другие записи во время операции могут дать информацию о применении препаратов или неблагоприятных событиях, произошедших во время операции, которые могут повлиять на течение послеоперационного периода. Если апноэ сохраняется, оцените соответствующие лабораторные показатели, включающие электролиты плазмы, кальций, магний, натрий, глюкозу крови, газовый состав артериальной крови, показатели функции печени и почек.

А. Просмотрите документацию по дозам наркотических препаратов, включая премедикацию. Опиоиды могут вызывать прямое дозозависимое угнетение дыхательного центра ствола головного мозга и повышение РаСО2. У пациента с травмой подумайте о возможном употреблении наркотиков и алкоголя до повреждения. Налоксон в дозе 0,1—0,2 мг в/в может нивелировать опиоид-зависимую депрессию дыхания, но не является полностью безопасным. Налбуфин также может устранять угнетение дыхания, вызванное применением наркотиков. Флумазенил в дозе 0,1—0,2 мгв/в можно применять для уменьшения седации вследствие использования бензодиазепинов.

Физостигмин в дозе 15 мкг/кг в/в способен снять седацию, обусловленную седативными препаратами и транквилизаторами. Остаточная миорелаксация может быть следствием относительного превышения дозы или нарушения выведения недеполяризующих миорелаксантов и может быть предупреждена контролем уровня блока во время операции. Положительный эффект получают за счет повторного введения антихолинестеразных препаратов (неостигмин в дозе 60 мг/кг, до 5 мг, или пиридостигмин в дозе 0,35 мг/кг, до 25 мг).

Остаточный эффект сукцинилхолина может наблюдаться у пациентов с атипичной псевдохолинестеразой. Обычно недостаток активности псевдохолинестеразы (тяжелое заболевание печени, нарушение питания, беременность, состояние после плазмафереза, антихолинестеразная терапия при миастении, использование глазных капель с эхотиофатом при глаукоме или применение метоклопрамида), не увеличивают длительность релаксации сукцинилхолином более 30—60 мин. Неврально введенные опиаты, такие как морфин, могут вызвать двухфазную депрессию дыхания и длительное пробуждение после их использования в периоперационном периоде.

Ранняя фаза отражает системную абсорбцию и вызывает депрессию дыхания и седацию, аналогичную эквивалентным дозам парентерально вводимых наркотиков. Последующая фаза отражает краниальное распределение по ликвору с депрессией стволового дыхательного центра. Аминогликозидные антибиотки, так же как и препараты лития, могут пролонгировать нервно-мышечную блокаду и поэтому создают риск развития послеоперационного апноэ. После применения данных препаратов восстановление неустойчивое и непредсказуемое.

Б. Определенные сведения из анамнеза пациентов связаны с неблагоприятными дыхательными осложнениями. У пациентов с ожирением, обструктивным сонным апноэ, астмой, злоупотребляющих курением в 2—5 повышен риск развития дыхательных нарушений после операции. У пациентов с хронически повышенным содержанием СО₂ в крови возможно развитие гиповентиляции при высоком FiO₂. Снижайте FiO₂ по результатам анализа газового состава артериальной крови.

Апноэ может быть вызвано повреждениями центральной нервной системы, такими как повышение внутричерепного давления, нарушение мозгового кровообращения, шейная хордотомия при хроническом болевом синдроме.

Проконсультируйтесь с неврологом и подумайте о нейровизуальном исследовании. Нарушение функции печени и почек может удлинить действие препаратов для анестезии и отсрочить выход из наркоза. У пациентов с миастенией и другими нервно-мышечными заболеваниями может развиться послеоперационное апноэ; может быть эффективна антихолинестеразная терапия. У пациентов с наследственными печеночными порфириями после применения тиопентала может развиться криз (проявляется мышечной слабостью); проводите вентиляционную поддержку до разрешения слабости. Истерия после общей анестезии может приводить к нарушениям дыхания, гиповентиляции или апноэ.

Электролитные нарушения, включая изменения концентраций кальция, магния, натрия и глюкозы, тоже способствуют замедлению пробуждения. Проводите коррекцию нарушений для облегчения восстановления моторной и ментальной функций.

В. Гипотермия усиливает нервно-мышечную блокаду. Пациенты с общим охлаждением подвержены эпизодам апноэ и без применения миорелаксантов. Для устранения этих нарушений согрейте пациента. Гипервентиляция во время операции приводит к вымыванию СО₂ из организма. В послеоперационном периоде уровень РаСО₂ может повышаться медленно, что приводит к недостаточной стимуляции дыхательного центра. Для предупреждения этой проблемы следите за капнограммой во время операции. Однако данную ситуацию трудно исключить, когда гипервентиляция проводится преднамеренно.

- Читать далее "Алгоритм экстубации после операции (прекращения механической вентиляции) - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.4.2023