Анестезиологи нередко сталкиваются с ситуациями, при которых пациенты не могут пробудиться после общей анестезии, или неврологический статус пациента после пробуждения оказывается изменен. Необходимо быстро провести диагностику и начать лечение обратимых состояний и профилактику дальнейшего неврологического повреждения.

A. Оцените предположительно задействованные факторы: дооперационное состояние пациента, интраоперационные осложнения (нарушения ритма сердца, гипер- или гипотензия, вазопрессорная поддержка) и тип хирургического вмешательства

Б. Согласно Руководству по диагностике и статистике психических расстройств IV пересмотра (DSM-IV-TR), постановка диагноза «делирий» основывается на четырех ключевых моментах: острое изменение психического статуса по сравнению с дооперационным состоянием, невнимательность, спонтанность мышления и нарушение уровня сознания.

Факторы риска послеоперационного делирия включают возраст старше 70 лет, злоупотребление алкоголем, дооперационное снижение ориентации, плохое физическое состояние, дооперационные электролитные расстройства и нарушения обмена глюкозы, хирургические вмешательства на сосудах, в первую очередь — на аорте, а также вмешательства на органах грудной полости.

Встречаемость послеоперационного делирия у пожилых составляет более 10%, развитие этого осложнения ассоциируется с ухудшением исходов, с другими серьезными осложнениями (инфаркт миокарда, остановка сердца или дыхательная недостаточность), с увеличением длительности нахождения в стационаре и с потребностью в наблюдении специально обученного медперсонала после выписки.

B. Выясните, какие медикаменты вводились пациенту. Длительное действие лекарственных средств — наиболее часто возникающая причина замедленного пробуждения. Потребность в средствах для анестезии зависит от возраста, этнической принадлежности, размеров тела и физического состояния пациента. Поэтому относительная передозировка анестетиков может случиться даже у опытного анестезиолога.

Периоперационное назначение опиатов или бензодиазепинов может замедлить выход из наркоза. Лекарственные средства, не относящиеся к анестетикам, также могут влиять на когнитивные функции: транквилизаторы, антигипертензивные, антихолинергические средства, клонидин, Н₂-блокаторы.. Производные пенициллина, амфотерицин В и иммуносупрессоры могут вызывать изменения психического состояния.

Пациенты с печеночной или почечной недостаточностью особенно уязвимы к неблагоприятным взаимодействиям лекарственных средств. Подумайте о возможных последствиях неправильного приема лекарственных средств у всех пациентов независимо от возраста. От 10 до 15% пожилых людей постоянно принимают гипотонические средства, от 15 до 18% злоупотребляют алкоголем.

Г. Оцените вентиляцию, оксигенацию и метаболизм пациента. Послеоперационная гипоксия усугубляется анемией, гипотензией и низким сердечным выбросом. Значительная гиперкапния может сохраняться даже на фоне нормальной оксигенации. Наркотическое действие двуокиси углерода и замедленное пробуждение отмечаются при парциальном давлении CO₂ равном 90—120 мм рт. ст. при возрастании артериального уровня CO₂ до 150—250 мм рт. ст. происходит угнетение мозговой активности, аналогичное таковому при общей анестезии.

Обратите внимание, не развились ли у пациента электролитные нарушения вследствие операции (гипонатриемия после трансуретральной резекции простаты, гипокальциемия после операций на щитовидной или паращитовидных железах). Другие состояния, предрасполагающие к замедленному пробуждению или развитию делирия — дыхательные нарушения, лихорадка, гипотензия, азотемия, гиперамилаземия, метаболический ацидоз, гипербилирубинемия, повышение уровня печеночных ферментов.

Психические изменения отмечаются у пациентов с преэклампсией и эклампсией, что обусловлено повышением внутричерепного давления, судорогами, внутричерепной гематомой или гипермагнезиемией в результате терапии.

Д. Постаноксическая ишемическая энцефалопатия может быть связана с интраоперационной гипотензией, потребовавшей терапии инотропными средствами, с документированной остановкой сердца, асфиксией или геморрагическим шоком. Риск периоперационого инсульта увеличивается с возрастом пациента: 0,03—0,08% в четвертом десятилетии, 3—4% в восьмом десятилетии. Преднамеренная гипотензия обычно хорошо переносится даже пациентами группы риска. Проблемы случаются, когда АД выходит за верхний или нижний пределы церебральной ауторегуляции.

К геморрагическому инсульту (выход АД за верхний предел церебральной ауторегуляции) могут привести каротидная эндартерэктомия, удаление артериовенозной мальформации, преэклампсия и, возможно, антикоагулянтная терапия. К причинам острого ишемического периоперационного инсульта (выход АД за нижний предел) относят нарушения сердечного ритма (особенно фибрилляция предсердий), острый инфаркт миокарда, кардиоверсия, легочная эмболия, нарушения автономной регуляции у диабетиков, цереброваскулярные нарушения в анамнезе. Хирургические вмешательства, сопровождающиеся повышенным риском церебральной эмболии: шунтирование коронарных артерий, ортопедические операции (особенно замена протеза), вмешательства на клапанах сердца, аорте и периферических сосудах.

Е. Уточните, каков был дооперационный неврологический статус и какие лекарственные средства использовались интраоперационно. С диагностической целью введите небольшую дозу антагонистов анестетиков. Помимо мониторинга жизненных показателей и температуры следите за сердечным выбросом и параметрами вентиляции. Корректируйте любые электролитные и метаболические нарушения, лечите сердечные причины нарушения психического статуса (аритмии, инфаркт миокарда). Подумайте о других причинах угнетения когнитивных функций: сепсис, гипотиреоз, гипертиреоз, надпочечниковая, почечная или печеночная недостаточность.

Ж. Настойчиво исключайте неврологические причины замедленного пробуждения, если исключены не имеющие к неврологии отношения причины или есть очаговая неврологическая симптоматика. Если подозревается повышение внутричерепного давления, интубируйте пациента и проводите гипервентиляцию, пока не будет достигнут тщательный контроль АД. Проконсультируйтесь с нейрохирургом или неврологом.

Пациенту может потребоваться срочное нейрохирургическое обследование или терапия инсульта (активатор тканевого плазминогена в первые 3 ч от начала ишемического инсульта) для предотвращения прогрессирования неврологического дефицита.

- Читать далее "Алгоритм действия при послеоперационной гипотензии - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.4.2023