Судороги представляют собой ограниченные по времени пароксизмальные эпизоды, которые возникают в результате патологических, непроизвольных, ритмичных нейрональных разрядов в головном мозге. Судороги обычно продолжаются менее 5 мин, могут сопровождаться предвестниками и иметь длительный послеприпадочный период.

Судороги приводят к потере сознания и в некоторых случаях вызывают двигательную активность. Они могут быть следствием преходящего нарушения метаболизма головного мозга или проявлением наследственной эпилепсии. Судороги, возникающие в периоперационном периоде, имеют различные причины, включая эпилепсию, нарушение функции, вследствие различных состояний, прием препаратов, травмы центральной нервной системы (ЦНС) или структурные повреждения.

Длительные судороги являются эпилептическим статусом и представляют собой жизнеугрожающее состояние. Лечение включает неотложную помощь, диагностику и поддерживающую терапию.

А. Во время неотложных мероприятий при судорогах одновременно осуществляйте следующее: поддерживайте адекватную проходимость дыхательных путей, проводите защиту от аспирации и травмы, оцените тип, локализацию и развитие судорог (в частности, отметьте, не сопровождаются ли судороги очаговыми симптомами).

Проведите дифференциальную диагностику с другими состояниями, вызывающими нарушение сознания (обморок, мигрень, транзиторная ишемическая атака, энцефалопатия на фоне артериальной гипертензии) или двигательной активности (двигательные расстройства), с истерией или ложными судорогами. Попытки удержать пациента или установить предмет между зубами могут быть трудно выполнимы во время интенсивных судорог, и при силовом воздействии могут причинить больше вреда, чем пользы. Установите ротовой воздуховод (если это легко выполнить) и используйте для проведения вентиляции мешок Амбу с кислородом.

Если судороги обусловлены передозировкой местных анестетиков, гипервентиляция повысит судорожный порог, в остальных случаях — понизит его. Для лечения или прерывания длительных судорог установите венозный доступ с целью введения препаратов.

Б. Судороги, не связанные с повреждением ЦНС, купируются небольшими дозами препаратов. Для прекращения судорог рассмотрите использование тиопентала натрия (0,5—1 мг/кг титруется до прекращения судорог) или бензодиазепинов (например, мидазолам 0,5 мг в возрастающей дозе или диазепам обычно до 10 мг/70 кг, титруются до купирования судорог).

Если представляется уместным (после консультации невролога или нейрохирурга), можно ввести в/в антиконвульсанты (фенитоин 15—18 мг/кг в физиологическом растворе со скоростью <50 мг/мин; или фенобарбитал 120—240 мг в/в медленно, при необходимости повторить через 20—30 мин, до общей дозы 400—600 мг). Если причина судорог не столь очевидна, введите 50 мл 50%-го водного раствора декстрозы, предварительно взяв кровь на биохимический анализ. При подозрении на отравление алкоголем введите тиамин 100 мг в/в медленно и 100 мг внутримышечно (с последующим в/м введением по 100 мг в течение 3 дней).

Если судороги не купируются или есть трудности с проведением вентиляции, интубируйте пациента и при необходимости используйте миорелаксанты короткого действия (функция мышц служит показателем продолжения мышечных судорог).

В. Установите диагноз путем поиска вызывающей или поддающейся лечению этиологии. Семейный анамнез позволяет заподозрить эпилепсию (0,5—1% населения). Судороги у эпилептика могут быть вызваны гипоксемией или гиперкапнией, особенно у детей. У данных пациентов определите соответствие между приемом препаратов и их уровнями в крови. Фентанил может вызывать судороги у пациентов с комплексной парциальной эпилепсией, сообщалось, что ремифентанил также способен вызвать судороги. Очаговые симптомы могут указывать на травму ЦНС и структурные повреждения (черепно-мозговая травма, опухоли мозга).

Обследуйте пациента, соберите анамнез и просмотрите историю болезни в списках заболеваний, которые могут вызывать судороги: сепсис (посевы крови, мочи, ликвора), инфекция ЦНС (посев ликвора), гипертермия (температура), диабет (уровень глюкозы), хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина, азот мочевины плазмы), печеночная недостаточность (аммиак плазмы), злокачественная гипертермия (температура, газы крови, ЭКГ), порфирия (порфирины мочи), болезни соединительной ткани, гиперпаратиреоидизм (уровень кальция), болезни щитовидной железы, эклампсия (беременность, гипертензия, гиперрефлексия, протеинурия).

Черепно-мозговая травма, предшествующий инсульт, структурные повреждения ЦНС (опухоль, субарахноидальное кровоизлияние, артерио-венозная мальформация) могут вызвать судороги. Лихорадка служит наиболее частой причиной судорог у детей. Возьмите кровь на анализ уровня натрия, магния, фосфатов, кальция, глюкозы и газового состава артериальной крови (O₂, CO₂ и pH).

Г. Если судороги возникают после операции или введения анестетиков, просмотрите историю болезни в поисках хирургических проблем или манипуляций, указаний на использование анестетиков, способных вызвать или провоцировать судороги у пациентов, предрасположенных к этому. Такие препараты включают альтезин, амитриптилин, антихолинестеразные препараты, антидепрессанты, антигистаминные препараты, энфлюран, этомидат, йодистые рентгеноконтрастные препараты, кетамин, местные анестетики, окситоцин, меперидин, метогекситал, пропанидид, пропофол (обычно возникают в период пробуждения).

Препараты лития, бупропион и внутривенный пенициллин снижают порог развития судорог. Подумайте о возможном присутствии токсинов (например, свинец, ртуть) и возьмите пробы (кровь и моча) при подозрении на интоксикацию или синдром отмены препарата, вызывающего привыкание (алкоголь, барбитураты, наркотики). Назначьте специфическое лечение в дополнение к поддерживающей терапии, если диагноз точно подтвержден.

Д. Проконсультируйтесь с неврологом или нейрохирургом по поводу проведения дальнейшего лечения (например, при черепно-мозговой травме), обследования или длительного лечения, особенно при развитии рецидивирующих судорог или эпилептического статуса.

- Читать далее "Алгоритм действий при послеоперационной олигурии - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.4.2023