а) Особенности фармакологии местных анестетиков (МА) у детей. Особенности фармакологии МА у детей по сравнению со взрослыми наиболее выражены у новорожденных и в грудном возрасте.

- Из-за более высокого значения МОК у детей МА быстрее всасываются в кровь и распределяются в тканях.

- В связи с большим объемом распределения концентрация МА в плазме у детей более низкая.

- Фракция не связанных с белками МА в сыворотке крови у детей выше, так как концентрация белков (особенно альбумина и аггликопротеина) в ней ниже.

- Относительно низкий печеночный клиренс МА у детей обусловливает более длительный период полувыведения и в связи с этим более высокий риск кумуляции при длительном введении.

б) Токсичность местных анестетитков (МА). При токсическом действии МА прежде всего появляются симптомы нарушения функции ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Причиной интоксикации обычно бывает случайное введение раствора МА в вену или передозировка.

в) Местные анестетики. Применяются в основном замешенные амиды ацетанилида.

Растворы МА и адъювантных средств, применяемых для регионарной анестезии, не должны содержать стабилизаторы.

1. Бупивакаин:
- Предостережение. При длительном введении у новорожденных и грудных детей возможна кумуляция, так как скорость метаболизма этого препарата у них ниже!

2. Левобупивакаин:
Левовращающий оптический изомер (S-энантиомер) бупивакаина. Одинаковый по сравнению с бупивакаином эффект достигается при меньшей пиковой концентрации препарата в сыворотке крови, поэтому токсичность левобупивакаииа меньше (менее выражены отрицательный инотропный эффект, удлинение интервала QT на ЭКГ и угнетающее действие на ЦНС).

3. Ропивакаин*:

- По сравнению с бупивакаином вызывает более слабую блокаду двигательных нервов и обладает меньшей кардиотоксичностью.

- Преимущество ропивакаина при применении у новорожденных и грудных детей в том, что он характеризуется постоянством скорости метаболизма, что позволяет достичь фармакокинетического равновесия при длительном введении.

- Из-за возможности вазоконстрикции вводить раствор ропивакаина в участок тела, кровоснабжаемый терминальными артериями (например, в палец при блокаде по Оберсту или в основание полового члена при выполнении его блокады), не следует.

P.S. Ропивакаин (Наропин) противопоказано использовать у детей в возрасте до 1 года (согласно инструкции к препарату).

4. Прилокаин:

- Из-за быстро наступающего эффекта и непродолжительности действия показания к применению прилокаина для регионарной анестезии возникают редко.

- Прилокаин вызывает образование метгемоглобина, поэтому у детей первого года жизни его не применяют. Исключение составляет анестезирующий крем EMLA, в котором он содержится; этот крем можно применять и у недоношенных и доношенных новорожденных (полтюбика).

г) Адъюванты. Адъювантные средства служат для продления анестезии и улучшения ее качества.

1. Адреналин:

- Вазоконстрикция замедляет всасывание раствора МА в месте инъекции, что приводит к более длительному их действию (при каудальной блокаде адреналин в качестве адъюванта в настоящее время используют редко).

- При выполнении каудальной анестезии сначала вводят тест-дозу (раствор МА с адреналином в разведении 1:200 000).

- Добавлять адреналин в раствор МА при введении его в часть тела, кровоснабжаемую терминальными артериями (палец, половой член), нельзя!

2. Клонидин*:

- Вызывает отчетливое усиление действия раствора МА и. кроме того, уменьшает вероятность развития послеоперационной ажитации, озноба, ПОТР.

- В дозе 1-2 мкг/кг не оказывает побочного действия на сердечнососудистую систему. У новорожденных и грудных детей вызывает более длительное угнетение дыхания вплоть до апноэ, поэтому применяется только у детей старше 6 мес.

P.S. *В России клонидин (Клофелин) не разрешен к введению в эпидуральное пространство у детей.

3. S(+)-кетамин при каудальной анестезии**:

- Вызывает более выраженное увеличение длительности действия МА, чем клонидин.

- Дозировка: 0,25 - 0,5 мг/кг; в этой дозе не оказывает седативного эффекта, не вызывает апноэ и не влияет на гемодинамику и на частоту появления ПОТР.

Предостережение. Не исключено, что S(+)-кетамин оказывает токсическое действие на нервную систему, поэтому в целом применение его для каудальной анестезии не рекомендуется.

P.S. **В России кетамин не разрешен к введению в эпидуральное пространство у детей.

4. Морфин при спинномозговой и перидуральной анестезии:

- Вызывает длительную аналгезию (до 24 ч).

- Характеризуется высокой частотой нежелательных эффектов, таких как ПОТР (до 80%), зуд, задержка мочи, запор, угнетение дыхания (растворы гидрофильных препаратов могут распространяться высоко в краниальном направлении, поэтому существует опасность постепенного угнетения дыхания), что требует мониторинга в течение по меньшей мере 24 ч!

- Клонидин по сравнению с морфином более предпочтителен в качестве адъюванта; только обширные операции на брюшной и грудной полости у грудных детей, когда имеется возможность послеоперационного мониторинга, являются относительным показанием к применению морфина вместе с МА.

- Дозировка: 30-50 мкг/кг (при необходимости - до 70 мкг/кг).

- Читать далее "Противопоказания к местной анестезии у детей"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.10.2021