Схема проведения регионарной анестезии - кратко

Схема проведения регионарной анестезии - кратко

Регионарная анестезия (РА) с использованием местных анестетиков (МА) предупреждает поступление болевых импульсов в центральную нервную систему (ЦНС). Эфферентные сигналы к кровеносным сосудам, мышцам и внутренним органам также блокируются, что обеспечивает защиту от рефлексов на операционную боль и от феномена взвинчивания (wind-up phenomenon).

Преимущества РА включают уменьшение функциональных нарушений при операции, снижение риска аспирации (рефлексы с дыхательных путей не угнетаются) и обеспечение послеоперационного обезболивания. К тому же, РА снижает заболеваемость тромбозом глубоких вен голени и уменьшает объем кровопотери при ортопедических операциях.

A. Противопоказания к РА включают острую инфекцию или опухоль в месте вкола иглы, нелеченный сепсис, гипокоагуляцию, невозможность общения с пациентом. Имеющийся неврологический дефицит не является абсолютным противопоказанием, хотя некоторые анестезиологи отговаривают от использования в этом случае РА по медико-юридическим соображениям. Тщательно документируйте любой неврологический дефицит до развития нейромышечного блока.

Б. Применение аспирина, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и подкожное введение гепарина не вызывает значительного риска для спинального блока, если методика выполняется согласно рекомендациям. Безопасность новых более сильных антиагрегантов (тиклопидин, клопидогрель) при нейроаксиальной блокаде не установлена, и рекомендуется различное время отмены препаратов (14 дней для тиклопидина, 7 дней для клопидогреля).

Профилактическое применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) связано со значительным риском развития эпидуральной гематомы, особенно при сопутствующем применении других антикоагулянтов. НМГ не изменяют частичное тромбопластиновое время (ЧТВ). Если спинальная анестезия показана, используйте однократную инъекцию спинального анестетика через более чем 10—12 ч после последней дозы НМГ.

Если пациенту, получающему НМГ, необходимо удалить эпидуральный катетер, подождите не менее 10—12 ч после последнего введения НМГ (однократное ежедневное применение) и выполняйте манипуляцию не менее чем за 2 ч перед следующей дозой.

B. Премедикация необходима для снижения беспокойства и уменьшения боли при формировании блока (особенно в случае возможных парестезий). Бензодиазепины повышают судорожный порог. Не рекомендуется глубокая седация для пациентов, с которыми необходимо сотрудничество.

Г. Используйте аксиллярный блок (АБ) или блок по Биру при операциях на дистальном сегменте предплечья, запястье, кисти. Подключичный периваскулярный блок (ПКПБ), надключичиный блок (НКБ), нижеключич-ный блок наиболее подходят для операций на среднем сегменте верхней конечности. Межлестничный блок (МЛБ) является наилучшим для операций на проксимальном сегменте верхней конечности и плечевом суставе. МЛБ может не вызывать анестезию сегментов С8 и Т1 (локтевой, срединный плечевой, кожный нервы).

Если показана продленная анальгезия, катетер может быть установлен и подключен к инфузионному насосу, запрограмированному для инфузии постоянной дозы препарата и дополнительных возрастающих болюсов. Нижеключичный доступ хорошо подходит для постановки катетера (легко фиксировать к коже и низка вероятность выпадения после операции).

Д. При спинальной анестезии уровень моторного блока обычно на два дерматомных сегмента ниже сенсорного блока, а симпатического блока — на два сегмента выше. Зная баричность МА, можно управлять уровнем спинального блока. Гипербарические растворы получают добавлением глюкозы, они могут опускаться в наиболее низкие участки субарахноидального пространства. Гипобарические растворы получают путем добавления стерильной воды, они могут подниматься в верхние отделы субарахноидального пространства. Изобаричные растворы получают путем разведения МА ликвором, и они не создают таких высоких блоков, как гипербарические растворы.

Е. При эпидуральной анестезии моторный блок может быть на 6 сегментов ниже сенсорного с симпатической блокадой на том же уровне что и сенсорный. Использование катетера позволяет проводить повторные болюсные инъекции, длительные инфузии и анальгезию, контролируемую пациентом. Восстановление чувствительности после спинальной и эпидуральной анестезии происходит с верхних дерматомов в каудальном направлении.

Ж. Добавление эпинефрина к МА вызывает более глубокую анестезию, сокращает время начала, увеличивает продолжительность (более заметно у препаратов с коротким действием) и используется как маркер в/в инъекции. Добавление эпинефрина снижает пиковые уровни препаратов в крови и их токсичность. Из-за возможного всасывания в кровоток следует избегать его применения у пациентов, чувствительных к данному препарату (например, с артериальной гипертензией, гипертиреозом, принимающих бета-блокаторы, склонных к аритмиям). Данный препарат не должен использоваться при блоках пальцев рук и ног, полового члена.

Схема проведения регионарной анестезии - кратко

З. Системные эффекты токсического уровня МА могут проявляться головокружением, металлическим привкусом во рту, звоном в ушах, нистагмом, подергиванием лицевых мышц, центральными судорогами, учащением дыхания и сердечно-сосудистым коллапсом. Если токсическая концентрация в крови достигается быстро (как при в/в введении), депрессия ЦНС, дыхания, сердечно-сосудистой системы может возникать немедленно, без предвестников. В/в инъекции можно избежать, применяя правильную технику, выполняя аспирацию во всех квадрантах и используя тестовые дозы.

Истинные аллергические реакции редки и более характерны при использовании эфирных анестетиков, чем амидных. Некоторые реакции могут быть обусловлены присутствием метилпарабена и их можно избежать, используя препараты без добавления консервантов. Бупивакаин обладает проаритмогенным действием и может стать причиной развития фибрилляции желудочков, сердечно-легочная реанимация в этом случае трудна и длительна. Новые местные анестетики, ропивакаин и левобупивакаин, содержат в большем количестве S-изомер, чем более кардиотоксичный R-изомер. Стандартный бупивакаин — смесь R- и S-изомеров.

Нейротоксичность интратекального хлорпрокаина — результат сочетания антиоксиданта (бисульфата натрия) и низкого pH раствора. Развитие возможных осложнений блокады зависит от ее локализации. Нейроаксиальные блокады вызывают гипотензию, головную боль, боль в спине. Транзиторные неврологические симптомы, при которых боль развивается в нижних конечностях после полного восстановления, чаще встречаются при использовании лидокаина, чем бупивакаина или прокаина.

- Читать далее "Схема премедикации у взрослых - кратко"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.12.2022

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.