Митральный клапанный аппарат имеет сложную структуру, и нормальная его функция зависит от координированного действия всех составных частей. В основе митральной недостаточности может лежать изолированное или сочетапное повреждение створок клапана (деформация, ригидность, уменьшение площади, неправильное положение, провисание, фенестрация, недоразвитие, расщепление), фиброзного кольца (расширение, кальциноз), сухожильных хорд (разрыв, укорочение, удлинение), папиллярных мышц (разрыв, дисфункция, атрофия, фиброзное перерождение).

Наиболее часто митральная недостаточность возникает в результате ревматического поражения клапана. Значительно реже в основе повреждения лежит бактериальный эндокардит, вызывающий разрушение или фенестрацию створок, отрыв сухожильных нитей. Разрыв папиллярной мышцы и острая недостаточность митрального клапана могут развиться после инфаркта миокарда, редко — вследствие травматического повреждения. Одной из причин митральной недостаточности является дисфункция папиллярных мышц.

В таких случаях наблюдается уменьшение силы сокращения одной или двух папиллярных мышц. В результате не обеспечивается достаточное напряжение и смыкание створок. К дисфункции папиллярных мышц чаще всего приводит острая и хроническая коронарная недостаточность с последующей атрофией или фиброзным перерождением отдельных участков миокарда. Исследования последних лет показали, что бессимптомный систолический шум, считавшийся ранее «функциональным», имеет в своей основе недостаточность митрального клапана часто за счет провисания одной из створок, причиной которого являются врожденные особенности строения хордо-папиллярного аппарата (Bermudez с соавт., 1970).

Можно выделить абсолютную и относительную недостаточность митрального клапана. К абсолютной — относятся формы, в основе которых лежат, как правило, органические, необратимые изменения створок клапана и хордо-папиллярного аппарата. Относительная— возникает при дилятации полости левого желудочка, когда нормальная площадь поверхности створок клапана становится недостаточной для выполнения замыкательной функции.

По характеру развития митральная недостаточность может быть острой и хронической. Острая — возникает внезапно, в результате разрыва сухожильных хорд и папиллярных мышц, перфорации створки. Хроническая — формируется в течение длительного времени.

При ревматическом поражении митрального клапана, наряду с деформацией и уменьшением поверхности створок, приводящих к развитию недостаточности, как правило, имеется некоторое их сращение. Однако у больных с площадью левого атриовентрикуляриого отверстия более 2,5—3 см2 митральный порок, который анатомически может считаться комбинированным, гемодинамически проявляется обычно как «чистая» митральная недостаточность.

Это обусловлено тем, что при площади атриовеитрикулярного отверстия более 3 см2 не создается значительного препятствия кровотоку из левого предсердия, если последний не достигнет очень больших величин. Критерием «чистой» недостаточности митрального клапана может считаться отсутствие гемодинамических признаков сопутствующего стеноза, т. е. отсутствие днастолического градиента давления между левым предсердием и желудочком.

Если рассматривать «чистую» митральную недостаточность патанатомически, то ее частота составляет приблизительно 5% ревматических пороков. Если оставить без внимания гемодинамически незначительное сужение левого атриовеитрикулярного отверстия, частота возрастет до 20% (Heeger, 1967).

Степень тяжести митральной недостаточности определяется величиной обратного тока крови в предсердие. На основании ангиокардиографии из левого желудочка можно выделить 4 степени митральной регургитации.

В клинической практике применяется оценка тяжести митральной недостаточности по степени нарушения кровообращения в соответствии с 5-стадийной классификацией А. Н. Бакулева, Е. А. Дамир (1958).

- Вернуться в раздел "Кардиология"