Каждый год инсульт происходит у 700 тыс. американцев, причем 150 тыс. из них умирают. Таким образом, инсульт — третья по частоте причина смерти. Через 6 мес у 25% выживших после инсульта в возрасте > 65 лет сохраняются выраженные функциональные нарушения.

Частота инсультов среди представителей малых этнических групп существенно различается, > 60% летальных исходов инсульта наступают у женщин. Пожилой возраст служит основным фактором риска инсульта, но 30% инсультов наблюдаются у лиц < 65 лет, даже у детей (!).

Несмотря на то что многие факторы риска (ФР) инсульта совпадают с ФР заболеваний сердца и периферических артерий (концепция суммарного риска), важно понимать, что инсульт — это совокупность гетерогенных состояний, характеризующихся различными патофизиологическими процессами, и что специфические подходы к лечению могут иметь эффекты и риски, отличающиеся от таковых при других ССЗ. Эта глава сфокусирована на подходах к профилактике и лечению инсульта, особенно важных для кардиологов.

American Stroke Association и American Heart Association разработали подробные, основанные на данных доказательной медицины рекомендации по первичной профилактике ишемического инсульта, профилактике ишемического инсульта у пациентов с инсультом или ТИА в анамнезе и лечению пациентов с ишемическим инсультом в раннем периоде.

Примерно 70% инсультов являются первым сердечно-сосудистым событием (СССоб) у пациента, что обусловливает огромную значимость первичной профилактики. Профилактика повторных инсультов также чрезвычайно важна, т.к. у 15% выживших после первого инсульта второй инсульт происходит в течение 1 года, а у 30% — в течение 5 лет. Ближайшее время после инсульта связано с самым высоким уровнем рецидивов.

Риск ишемического инсульта в течение 90 сут после ТИА (это состояние часто не диагностируется, его определяют как короткий эпизод неврологической дисфункции, вызванной очаговым поражением головного мозга или ишемией сетчатки, при этом клинические симптомы сохраняются менее 1 час, а при проведении нейровизуализирующих обследований признаки инфаркта мозга отсутствуют) составляет 10,5% (максимальный риск — в первую неделю). Эффективность и риски одних и тех же вмешательств, применяемых с целью первичной и вторичной профилактики инсульта, могут отличаться.

а) Первичная профилактика инсульта антиагрегантом. Применение антиагрегантов для первичной профилактики инсульта необходимо рассматривать в контексте суммарного риска развития сердечно-сосудистого события (СССоб) и инсульта у пациента. Данных о снижении риска инсульта под влиянием антиагрегантов у лиц с низким риском сердечно-сосудистого события (СССоб) нет.

У лиц с риском развития коронарных событий 6-10% в течение 10 лет эффективность аспирина, применяемого с целью первичной профилактики, в отношении снижения риска СССоб превышает ассоциированный риск кровотечений, однако отсутствуют доказательства того, что у этих пациентов (в основном мужчин) снижается риск инсульта, поэтому аспирин не рекомендован для первичной профилактики инсульта.

Хотя в исследовании Women's Health Study прием аспирина (100 мг через день) не сопровождался снижением частоты первичной конечной точки (нефатальный ИМ, нефатальный инсульт или смерть от ССЗ), тем не менее зафиксировано снижение риска инсульта на 17%, сопровождавшееся увеличением риска кровотечений.

Это снижение наблюдалось преимущественно у женщин с повышенным риском инсульта из-за наличия других факторов риска (ФР) (например, АГ, СД). Таким образом, аспирин может быть показан женщинам с настолько высоким риском инсульта, чтобы оправдывать ассоциированный с аспирином риск кровотечений. Снижение риска первого инсульта не доказано ни для одного из существующих антиагрегантов.

б) Вторичная профилактика инсульта антиагрегантом. У пациентов с ишемическим инсультом, за исключением кардиоэмболического, аспирин (наименьшая эффективная доза по сравнению с плацебо составляет 50 мг/сут) снижает риск повторного инсульта на 18%.

Дипиридамол замедленного высвобождения (200 мг 2 раза в день) снижает риск повторного инсульта, вызванного очаговой ишемией головного мозга или ишемией сетчатки в той же степени, что и аспирин; при комбинировании этих двух препаратов степень снижения риска увеличивалась (37%). В США существует фиксированная комбинация аспирин плюс дипирида-мол замедленного высвобождения (25 мг аспирина плюс 200 мг дипиридамола), которую принимают 2 раза в день. Кардиологов часто беспокоит вероятность повышения риска ишемии миокарда под воздействием дипиридамола, однако в клинических исследованиях этот факт не подтвердился.

Кардиологов также волнует, что дневная доза аспирина (50 мг/сут), которая эффективна при вторичной профилактике инсульта, ниже дозы, показанной для профилактики заболеваний сердца. В этом случае к фиксированной комбинации аспирин плюс дипиридамол можно добавить небольшую дозу аспирина (например, 81 мг/сут).

У пациентов с наличием в анамнезе ИМ, инсульта или ЗПА с клиническими симптомами монотерапия клопидогрелом снижала комбинированный риск ИМ, инсульта и смерти от ССЗ на 8,7% по сравнению с лечением аспирином. В настоящее время нет доказательств того, что у пациентов с инсультом в анамнезе клопидогрел достоверно снижает частоту повторного инсульта (этот вывод сделан на основании субгруппового анализа недостаточной мощности).

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) (включая инсульт) в анамнезе или множественными факторами риска (ФР) комбинированная терапия аспирином и клопидогрелом достоверно не снижала комбинированную конечную точку, включающую ИМ, инсульт и смерть от ССЗ, по сравнению с ионотерапией аспирином. При изучении эффективности этой комбинации в исследовании с участием только больных с инсультом в анамнезе показано достоверное увеличение частоты кровотечений без существенного снижения риска ишемического инсульта. Таким образом, применение комбинации аспирина и клопидогрела и монотерапии клопидогрелом с целью профилактики инсульта у лиц с инсультом в анамнезе или высоким риском нецелесообразно.

- Читать "Варфарин и другие антикоагулянты для профилактики инсульта"

1. Аспирин и другие антиагреганты для профилактики инсульта
2. Варфарин и другие антикоагулянты для профилактики инсульта
3. Статины и другие ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы для профилактики инсульта
4. Лекарства от высокого давления для профилактики инсульта
5. Неотложная помощь при ишемическом инсульте (схема лечения)