Как и при остром коронарном синдроме (ОКС), ключевым фактором эффективности лечения пациентов с острым ишемическим инсультом служит время. Инсульт — это гетерогенная группа состояний с разнообразными этиологическими причинами и потенциальными патофизиологическими механизмами, поэтому рациональный выбор подходов к вторичной профилактике очень важен. Разнообразие патофизиологических механизмов обусловливает появление симптомов, которые у пациентов с инсультом могут привести к ошибочному диагнозу. Однако непосредственно после появления ишемических симптомов основной целью обследования является определение того, может ли пациент быть кандидатом на реперфузионную терапию.

а) Внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена. В настоящее время в/в введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (РТАП) является единственным инвазивным способом лечения острого ишемического инсульта, одобренным FDA. Цель лечения — лизис тромба мозговой артерии. По данным наиболее значимого рандомизированного клинического исследования, выполненного NIH, этот вид терапии ассоциирован с увеличением доли пациентов без признаков функциональных нарушений через 3 мес в абсолютных значениях на 13% (в относительных — на 32%).

Причем эффективность одинаковая как у пациентов с ишемическим инсультом, обусловленным поражением мелких пенетрирующих артерий, так и у пациентов с окклюзией крупных мозговых артерий. В/в введение РТАП ассоциировано с увеличением риска кровоизлияний (риск кровоизлияний в мозг составляет 6,4% по сравнению с 0,6% на фоне введения плацебо, а риск фатальных кровоизлияний 2,9% по сравнению с 0,3% в группе плацебо), однако общий эффект вмешательства оправдывает этот риск. Препарат необходимо ввести в течение 3 час после возникновения симптомов, соответственно, пациент должен прибыть в клинику не позднее чем через 2 час после появления симптоматики, чтобы провести все необходимые обследования (включая КТ головного мозга для исключения кровоизлияний и других противопоказаний).

Чем раньше выполнено вмешательство в пределах этих 3 час, тем выше вероятность благоприятного исхода.

Для того чтобы снизить риск осложнений, необходимо тщательно отбирать пациентов и жестко следовать протоколу выполнения процедуры. Совершенствование системы оказания медицинской помощи при инсульте требует быстрого выполнения всех необходимых клинических обследований, минимизирования отсрочек проведения вмешательства, своевременного назначения других видов терапии, ассоциированных с улучшением исходов, и проведения рациональной вторичной профилактики.

У 30% пациентов после в/в тромболизиса может развиться ранняя реокклюзия артерии. Результаты одного исследования позволяют предположить, что лизису тромба способствует одновременное воздействие ультразвуком, продуцируемым при транскраниальной ультразвуковой допплерографии, которая также позволяет мониторировать растворение тромба. В настоящее время эффективность этого подхода изучается в проспективном исследовании.

б) Эндоваскулярная терапия ишемического инсульта. Эндоваскулярный подход к реперфузии в остром периоде с введением катетера теоретически имеет преимущества непосредственной визуализации тромба и прямого доступа по сравнению с системным введением тромболитиков, а также обладает возможностью механического разрушения тромба. Однако к настоящему времени не проведено рандомизированных исследований прямого сравнения эндоваскулярной терапии и в/в введения РТАП. Эндоваскулярную терапию можно проводить только в центрах с возможностью немедленного поступления пациентов к специалистам по нейрососудистым вмешательствам; эта терапия нецелесообразна при дистальной окклюзии артерий, а для достижения реперфузии может потребоваться больше времени (что обусловлено необходимостью создания доступа и временем, затрачиваемым на проведение катетера).

Выполнено всего одно рандомизированное проспективное клиническое исследование, в котором сравнили внутриартериальный тромболизис с лекарственной терапией. В исследовании оценили эффективность применения внутриартериального тромболизиса с проурокиназой в течение 6 час после появления симптомов у пациентов с ангиографически подтвержденной проксимальной окклюзией средней мозговой артерии; получено достоверное улучшение исходов после 3 мес (40% пациентов после тромболизиса практически не имели признаков функциональных расстройств по сравнению с 25% в группе контроля), хотя наблюдалась тенденция к увеличению частоты кровоизлияний в мозг с клиническими проявлениями (10 и 2% соответственно). В настоящее время в США проурокиназа не одобрена FDA, поэтому ее не применяют в клинической практике. У пациентов, которым не показано в/в введение РТАП (как правило, вследствие позднего поступления в клинику), но которые соответствуют критериям исследования с проурокиназой, с целью тромболизиса вводят РТАП внутриартериально. Результаты серии клинических наблюдений свидетельствуют, что кроме пациентов с окклюзией средней мозговой артерии (< 6 час) этот подход может быть эффективен в течение > 12 час после появления симптомов у отобранных пациентов с окклюзией базилярной артерии.

В настоящее время в нескольких исследованиях изучают эффективность внутриартериального тромболизиса с РТАП, однако FDA пока не одобрила этот подход.

Механическое удаление тромба имеет теоретическое преимущество отсутствия риска кровотечений, ассоциированного с тромболитическими препаратами. FDA одобрила применение системы для механической тромбэктомии MERC1 с целью удаления тромбов из сосудов головного мозга (но не как специфический подход к лечению острого инсульта). Это одобрение стало результатом неконтролируемой серии клинических наблюдений 151 пациента, из которых 141 были кандидатами на тромбэктомию, с проксимальной окклюзией артерии (внутренней сонной, средней мозговой или вертебробазилярной), поступивших в пределах 6 час после развития инсульта (среднее время до катетеризации — 4,3 час). У 48% пациентов достигнута реканализация, однако 30% из них в течение 30 сут либо умерли, либо у них развился повторный инсульт или ИМ. В течение 90 сут скончались 30% пациентов, но у 46% выживших практически не было признаков функциональных расстройств.

Осложнения самой процедуры зафиксированы у 13% пациентов (у 6 — перфорация артерии, у 4 — рассечение артерии, у 3 — эмболия другой артерии, у 3 — субарахноидальное кровоизлияние, у 3 — паховая гематома), у 28% зафиксированы бессимптомные кровоизлияния в мозг, а у 8% — кровоизлияния с клинической симптоматикой. На первый взгляд частота паренхиматозных кровоизлияний кажется удивительно высокой, однако ишемия может вызвать повреждение эндотелия, и реперфузия поврежденной артерии (с применением тромболитиков или без них) может привести к кровотечениям. В этом исследовании не было контрольной группы, поэтому неизвестно, каковы были бы результаты применения другого метода реперфузии: такие же, лучше или хуже. У этого подхода такие же ограничения, как и у эндоваскулярной ТЛТ, но его можно применять у некоторых пациентов, которым не показаны тромболитические препараты (например, пациентов, получавших антикоагулянтные препараты, недавно перенесших хирургическое вмешательство или инвазивную процедуру, или пациентов, у которых катетеризация сердца или другого органа осложнилась эмболией после удаления канюли катетера).

в) Другие методы лечения инсульта. При лечении пациентов с острым ишемическим инсультом, как правило, возникает еще несколько важных вопросов, касающихся в т.ч. применения вмешательств, не имеющих убедительной доказательной базы.

1. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия. Показания к введению антикоагулянтов в остром периоде ишемического инсульта очень ограниченны. Последние рекомендации АНА и American Academy of Neurology подтверждают эту точку зрения, в них особо подчеркивается, что введение антикоагулянтов в остром периоде ишемического инсульта с целью улучшения неврологических исходов или профилактики ранних повторных инсультов пациентам с тяжелым инсультом и инсультом средней тяжести не рекомендовано вследствие высокого риска внутричерепных кровоизлияний; также не рекомендуется назначать антикоагулянты в течение 24 час после в/в введения РТАП. У пациентов с инсультом, ассоциированным с ФП, долгосрочное назначение антикоагулянтов в целом целесообразно, за исключением пациентов с противопоказаниями, обусловленными высоким риском кровотечений (например, кровоизлияния в мозг или падения в анамнезе).

У пациентов с инсультом, ассоциированным с ФП, риск раннего рецидива достаточно низкий (0,3-0,5% в течение первых 2 нед), поэтому время начала антикоагулянтной терапии должно быть сбалансировано с риском кровотечений. У пациентов с большими объемами инфаркта мозга и с неконтролируемой АГ риск спонтанной геморрагической трансформации ишемического инсульта самый высокий.

Применение антикоагулянтов у пациентов с инсультом, ассоциированным с инфекционным эндокардитом, является спорным. Системная эмболия развивается у 22-50% пациентов с инфекционным эндокардитом, причем до 65% эмболов поражают центральную нервную систему, в большинстве случаев (90%) — среднюю мозговую артерию. У пациентов с инфекционным эндокардитом и поражением собственных клапанов сердца антикоагулянтная терапия неэффективна. Также антикоагулянты не рекомендуется применять по крайней мере в течение первых 2 нед антибиотикотерапии у пациентов с инсультом, ассоциированным с инфекционным эндокардитом протеза клапана, вызванного Staphylococcus aureus. Особой проблемой является возможное развитие микотических аневризм сосудов мозга. Они, как правило, множественные и могут быть как бессимптомными, так и ассоциированными с очаговыми неврологическими симптомами либо, поскольку чаще всего поражаются дистальные ветви средней мозговой артерии, ассоциироваться с симптомами субарахноидального кровоизлияния или стерильного менингита.

У пациентов с симптомами, позволяющим предполагать наличие микотической аневризмы, скрининговым тестом может быть КТА или МРА (у пациентов без нарушений функции почек), однако поскольку чаще поражаются дистальные отделы сосудов, то «золотым стандартом» диагностики этих аневризм является катетерная ангиография (дистальный отдел средней мозговой артерии сложно визуализировать при КТА или МРА. Лечение пациентов с микотическими аневризмами сосудов мозга — это сложный процесс, с частой резистентностью к антибиотикам. При учете ряда факторов возможны клиппирование сосуда или эндоваскулярная облитерация. Пациентам с микотическими аневризмами антикоагулянтная терапия, как правило, противопоказана из-за высокого риска разрывов сосуда.

Как описано ранее, у пациентов с ишемическим инсультом или ТИА в анамнезе применение антиагрегантов приводит к снижению риска повторного инсульта. В остром периоде может быть эффективным назначение аспирина в течение 48 час после развития инсульта (антитромбоцитарные препараты противопоказаны в течение первых 24 час пациентам, получившим в/в РТАП). Объединенный анализ результатов двух исследований применения аспирина (160-325 мг/сут) выявил небольшое, но статистически значимое снижение частоты летальных исходов или нефагальных инсультов на 9 случаев (±3) на 1000 пациентов, получавших лечение. Данные об эффективности применения при остром инсульте какого-либо другого антиагреганта (в качестве монотерапии или в комбинации) отсутствуют.

2. Коррекция артериального давления. Коррекцию АД у пациентов с острым ишемическим инсультом в основном осуществляют эмпирически. Подходы к коррекции АГ у пациентов, которые являются кандидатами на в/в введение РТАП и не являются кандидатами на ТЛТ, существенно различаются; подходы к снижению АД у кандидатов на РТАП предусмотрены специальным протоколом. У пациентов, являющихся кандидатами на ТЛТ, используют агрессивную тактику снижения АД, т.к. с неконтролируемой АГ ассоциирован высокий риск кровотечений в ходе вмешательства.

Ряд убедительных данных свидетельствует о необходимости соблюдения осторожности при коррекции АД у пациентов с острым ишемическим инсультом, которым не показан тромболизис и у которых нет злокачественной АГ (т.е. пациентов без гипертензивной энцефалопатии, расслоения аорты, острой почечной недостаточности, острого отека легких, острого ИМ или АД > 220/120 мм рт. ст.). Механизмы автономной регуляции головного мозга поддерживают мозговой кровоток на постоянном уровне вне зависимости от изменений системного АД. Мозговой кровоток определяется отношением мозгового перфузионного давления (среднее АД) к резистивности сосудов мозга. В соответствии с этим отношением снижение перфузионного давления приводит к дилатации артериол мозга (снижение резистентности), тем самым мозговой кровоток сохраняется на постоянном уровне. Локальный ацидоз, развивающийся при ишемии мозга, ведет к максимальной вазодилатации. В результате снижение перфузионного давления мозга может непосредственно отражаться на мозговом кровотоке (при постоянной резистивности сосудов). В связи с этим снижение АД может усугубить ишемию мозга и привести к увеличению объема инсульта. Если лечение необходимо, то показаны препараты с постепенно развивающимся эффектом.

г) Инсульт после проведения чрескожных коронарных вмешательств и тромболитической терапии. Иногда инсульт может развиться как осложнение ЧТКА. В этой ситуации применимы те же принципы лечения острого инсульта, которые описаны ранее. Если неврологические симптомы появляются до извлечения канюли катетера, то пациенту можно ввести в/в РТАП при условии, что у него нет противопоказаний. Если симптомы появились после извлечения канюли, то необходимо оценить возможность эндоваскулярного лечения. Оснащенность необходимым оборудованием является важным фактором своевременного обследования и лечения пациентов с инсультом, развившимся в ходе ЧТКА.

Другим серьезным осложнением является кровоизлияние в мозг, развивающееся после введения тромболитиков при остром ИМ. У любого пациента с внезапно появившимися неврологическими симптомами введение тромболитика необходимо прекратить. Поскольку эти симптомы могут быть обусловлены как ишемией, так и кровоизлиянием, до начала лечения необходимо провести визуализирующее исследование головного мозга. Подходы к лечению кровоизлияния в мозг, ассоциированного с тромболизисом, пока до конца не разработаны. Предлагается вводить криопреципитат и/или свежезамороженную плазму. Пациентам с компрессией ствола мозга вследствие кровоизлиянхгя в мозжечок может эффективно помочь хирургическое удаление гематомы. Пациента необходимо как можно быстрее транспортировать в специализированное неврологическое отделение интенсивной терапии.

- Читать "Выбор метода лечения атеросклеротического поражения нижних конечностей (ног)"

1. Аспирин и другие антиагреганты для профилактики инсульта
2. Варфарин и другие антикоагулянты для профилактики инсульта
3. Статины и другие ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы для профилактики инсульта
4. Лекарства от высокого давления для профилактики инсульта
5. Неотложная помощь при ишемическом инсульте (схема лечения)