Пациенты с вариантной стенокардией, как правило, моложе, чем пациенты с хронической стабильной стенокардией или нестабильной стенокардии (НС), вторичными по отношению к коронарному атеросклерозу, у многих отсутствуют классические факторы коронарного риска, за исключением курения. Ангинозная боль часто крайне интенсивна и может сопровождаться синкопе, связанными с АВ-блокадой, асистолией или желудочковыми тахиаритмиями.

Приступы вариантной стенокардии, как правило, происходят с полуночи до 8 час утра; иногда по 2-3 приступа в течение 30-60 мин.

Хотя толерантность к физической нагрузке (ФН) у пациентов с вариантной стенокардией, как правило, хорошая, некоторые из них испытывают типичные боли, а подъем сегмента ST происходит не только в покое, но и во время или после ФН. У пациентов с вариантной стенокардией и тяжелой фиксированной коронарной недостаточностью возможно сочетание стенокардии напряжения высокого ФК с депрессией сегмента ST и эпизодов стенокардии в покое с подъемом сегмента ST.

Оказалось, что у некоторых пациентов прослеживается четкая связь между эмоциональным стрессом и эпизодами коронарного вазоспазма. Согласно результатам исследований, считается, что симпатовагальный дисбаланс может вызывать спазм у пациентов с вариантной стенокардией. В редких случаях вариантная стенокардия развивается после КШ, иногда это проявляется генерализованными вазоспастическими расстройствами, связанными с мигренью и/или феноменом Raynaud.

Вариантная стенокардия также может возникать в случае аспирин-индуцированной бронхиальной астмы и при лечении 5-фторурацилом и циклофосфамидом.

а) Электрокардиография (ЭКГ). Ключом к диагностике вариантной стенокардии является регистрация эпизодических подъемов сегмента ST, сочетающихся с болью в груди. У многих пациентов возникают большое количество эпизодов бессимптомного подъема сегмента ST (так называемая безболевая ишемия). Отклонения сегмента возможны в любом отведении. Во время эпизодов ишемии могут отмечаться транзиторные нарушения проводимости.

У больных с длительными приступами вариантной стенокардии повреждение КМЦ может происходить и в отсутствие стойких изменений на ЭКГ. Возможность развития Q-ИМ, вызванного спазмом КА, в отсутствие очевидных ангиографических признаков обструктивного коронарного атеросклероза была убедительно подтверждена.

Нагрузочные тесты у больных с вариантной стенокардией могут давать различные результаты. Примерно у одинакового количества пациентов была депрессия сегмента ST, отсутствовали изменения сегмента ST во время физических упражнений или отмечался подъем сегмента ST. Эти изменения отражают наличие постоянной обструкции КА у первых пациентов, отсутствие значительных поражений у вторых и провокацию спазма с помощью физической нагрузки (ФН) у третьих.

Амбулаторное мониторирование ЭКГ и телеметрия могут быть полезны в выявлении подъема сегмента ST во время симптоматических эпизодов.

б) Коронарная ангиография (КА). Спазм проксимальных отделов КА с результирующей трансмуральной ишемией и нарушением функции ЛЖ являются диагностическими признаками вариантной стенокардии. Пациенты с отсутствием или небольшим фиксированным коронарным стенозом имеют склонность к более мягкому течению заболевания, чем пациенты с тяжелым обструктивным поражением.

В вазоспастический процесс почти всегда вовлечены крупные сегменты эпикардиальных сосудов одной области, но могут быть задействованы и другие участки. Бассейн ПКА — наиболее частая область поражения, далее следует бассейн ЛПНА.

в) Провокационные пробы при вариантной стенокардии Принцметала:

1. Эргоновин. Для оценки коронарного спазма разработано несколько провокационных тестов, из которых тест с эргоновином является наиболее чувствительным. Эргоновнна малеат — алкалоид спорыньи, который стимулирует а-адренергические и серотонинергические рецепторы и, следовательно, оказывает прямой констриктивный эффект на гладкие мышцы сосудов, что может вызвать спазм КА.

Внутривенное введение эргоновина в дозах от 0,05 до 0,40 мг является чувствительным и специфичным методом провокации спазма коронарной артерии (КА). Большинству пациентов для реакции па эргоновин достаточно дозы < 0,20 мг. В низких дозах и в тщательно контролируемых клинических условиях эргоновин считают относительно безопасным препаратом, но длительный спазм КА, вызванный эргоновином, может привести к ИМ.

Иногда возникают нарушения проводимости (блокада сердца, асистолия) или тяжелые тахиаритмии. Из-за этих осложнений введение эргоновина рекомендуется только тем пациентам, у которых коронарная артериография выявила нормальные или почти нормальные КА, и только в постепенно возрастающих дозах, начиная с очень низких. Для устранения спазма, вызванного препаратом, как правило, эффективны нитраты, вводимые внутрикоронарно, и антагонисты кальция. Абсолютными противопоказаниями к тесту с эргоновином служат беременность, тяжелая АГ, тяжелая дисфункция ЛЖ, умеренный и тяжелый стеноз аортального клапана и тяжелый стеноз ЛГКА.

2. Ацетилхолин. Стимуляция рецепторов ацетилхолина вызывает равномерную ЭЗВД нормальных коронарных сосудов всех размеров, но приводит к сужению сосудов с нарушенной функцией эндотелия. У пациентов с вариантной стенокардией внутрикоронарное введение ацетилхолина может вызвать тяжелый спазм КА и стать причиной развития клинического синдрома [217]. Этот локальный спазм не следует путать с умеренным диффузным сужением, которое ацетилхолин вызывает у больных с ЭД КА. Ацетилхолин вводят в КА в течение 1 мин в увеличивающихся дозах 10,25, 50 и 100 мкг с соблюдением 5-минутного интервала между дозами.

3. Гистамин, дофамин и серотонин также могут вызвать спазм коронарной артерии (КА). Гипервентиляция может спровоцировать эпизод вариантной стенокардии. ФН, холодовая проба и индуцированный алкалоз могут вызывать спазм КА у пациентов с вариантной стенокардией, но ни один из этих тестов не обладает такой чувствительностью, как эргоновин или ацетилхолин.

- Читать "Лечение вариантной стенокардии Принцметала"

1. Причины и механизмы развития вариантной стенокардии Prinzmetal
2. Клиника и диагностика вариантной стенокардии Принцметала
3. Лечение вариантной стенокардии Принцметала
4. Прогноз вариантной стенокардии Принцметала