Лечение вариантной стенокардии Принцметала
Пациентов с вариантной стенокардией следует убедить решительно отказатся от курения. Основой терапии являются антагонисты кальция отдельно или в сочетании с длительно действующими нитратами. Есть несколько важных различий между оптимальным лечением вариантной стенокардии и классической стенокардии (стабильной и нестабильной).
1. Организм больных вариантной или классической стенокардией обычно хорошо реагирует на нитраты; сублингвальное или в/в применение нитроглицерина часто быстро купирует приступ вариантной стенокардии, а пролонгированные нитраты полезны в профилактике приступов. Антагонисты кальция оказались чрезвычайно эффективными в предотвращении спазма КА при вариантной стенокардии.
Антагонисты кальция обычно назначают в максимально переносимых дозах в течение длительного времени. Поскольку действие антагонистов кальция опосредовано другим механизмом, чем действие нитратов, эти два класса препаратов могут дополнять сосудорасширяющий эффект. Все антагонисты кальция первого и второго поколений имеют аналогичную (90%) эффективность в облегчении симптомов, а также подавляют бессимптомную ишемию. В редких случаях организм пациента реагирует только на один из этих агентов, еще реже требуется одновременное введение двух или трех антагонистов кальция.
Некоторые пациенты нуждаются в экстремально высоких дозах, но при этом увеличивается частота ПЭ. После прекращения терапии антагонистами кальция могут возникать симптомы отмены.
2. Ответ на бета-блокаду у пациентов с вариантной стенокардией различен. У некоторых больных, особенно с фиксированными поражениями, сокращается частота приступов стенокардии напряжения, вызываемой главным образом увеличением потребления кослорода миокардом. У других неселективные бета-АБ могут фактически нанести вред, поскольку блокада β2-рецепторов, которые поддерживают коронарную дилатацию, способствует беспрепятственной коронарной вазоконстрикции, опосредованной α-рецепторами. У этих пациентов бета-АБ могут увеличивать длительность эпизодов вазоспастической стенокардии.
3. Для лечения пациентов с вариантной стенокардией также могут быть эффективны празозин (селективный блокатор а-адренорецепторов) и никорандил (вазодилататор, влияющий на тонус КА путем активации калиевых каналов).
4. Аспирин, полезный при НС, теоретически может увеличить тяжесть эпизодов ишемии у больных с вариантной стенокардией, поскольку он ингибирует биосинтез естественного коронарного вазодилататора простациклина. Немного обнадеживает протестированное добавление эстрадиола у женщин.
5. ЧКВ, а иногда и КШ может быть полезным у пациентов с вариантной стенокардией и отдельным фиксированным проксимальным обструктивным поражением. Однако спазм может возникнуть на другом участке (отличном от участка начального стеноза), поэтому терапию антагонистами кальция следует продолжать по крайней мере в течение 6 мес после успешной реваскуляризации. ЧКВ и КШ противопоказаны пациентам с изолированным спазмом КА без признаков обструктивного поражения.
6. Пациентам, которые перенесли связанную с ишемией ФЖ и у которых ишемия продолжается, несмотря на максимальную лекарственную терапию, следует имплантировать кардиовертер-дефибриллятор.
(А) Во время приступа стенокардии на непрерывной телеметрии был отмечен транзиторный подъем сегмента ST (во II отведении).
(Б) Тотальная окклюзия левой огибающей артерии в проксимальном отделе, вызванная гипервентиляцией (видимая на ангиографии в правой каудальной передней косой проекции).
(В) Спазм, который разрешился после внутрикоронарного введения нитроглицерина и дилтиазема.
Симптомы контролировали нитратами и блокаторами кальциевых каналов в течение 2 лет наблюдения.
- Читать "Прогноз вариантной стенокардии Принцметала"
Оглавление темы "Вариантная тенокардия.":