Рекомендации по ЭКГ в поликлинике для оценки аритмии сердца

Кардиология:

Рекомендации по ЭКГ в поликлинике для оценки аритмии сердца

Впервые Руководство по правильному применению амбулаторной ЭКГ было опубликовано American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) в 1989 г. и пересмотрено в 1999 г.. Совместно с другими профессиональными содружествами АСС/АНА выпустило в 2001 г. документ о клинической компетентности как об одном из условий проведения амбулаторной ЭКГ.

Рекомендации по выполнению ЭФИ впервые были опубликованы в 1989 г. и пересмотрены в 1995 г.. Положение по клинической компетентности для проведения ЭФИ и катетерной аблации было выпущено АСС/АНА в 2000 г. и предложено в 2006 г. в качестве рекомендаций по выполнению ЭФИ, ЭКС и лечению аритмии. АНА и North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE, сейчас — Heart Rhythm Society) выпустили в 1996 г. рекомендации, связанные с безопасностью, например по ограничению вождения автотранспорта для пациентов с аритмией.

С тех пор внимание при пересмотре Руководства сконцентрировано на правильном применении ИВР и ИКД, что отражает накопление данных о возможности ИКД по увеличению выживаемости пациентов с аритмиями при выполнении ЭФИ и без ЭФИ.

В руководствах АСС/АНА используют стандартную систему классификации показаний:
Класс I: состояния, для которых имеются основания и/или общее соглашение о том, что исследование полезно и эффективно.
Класс II: состояния, для которых имеются спорные основания и/или разногласия по поводу пользы и эффективности исследования.
Класс IIа: преобладание оснований или мнений в сторону пользы и/или эффективности.
Класс IIb: польза или эффективность в меньшей степени подкреплена основаниями или мнением.
Класс III: состояния, для которых имеются основания и/или общее соглашение о том, что исследование бесполезно и неэффективно, а в некоторых случаях может причинить вред.

Для определения основ, на которых построены рекомендации, используют три уровня. Уровень А — рекомендации основаны на результатах множественных рандомизированных исследований. Уровень В — рекомендации основаны на одном рандомизированном исследовании или на нескольких нерандомизированных исследованиях. Уровень С — рекомендации основаны на единогласном мнении экспертов.

Амбулаторная электрокардиография для оценки симптомов аритмий

Руководства по использованию амбулаторной ЭКГ с 1989 по 1999 г. отражают развитие нескольких областей:
- осознание ограниченной эффективности ААП в подавлении желудочковой эктопии;
- появление мощных цифровых технологий, обеспечивающих телефонную передачу ЭКГ;
- технический процесс в регистрации произошедших событий;
- улучшенное качество сигнала и расшифровки;
- использование компьютерных технологий для расшифровки аритмии;
- все более совершенные технические возможности мониторирования ИВР и ИКД.

При наличии показаний, при которых ЭКГ ранее была принятой стратегией, в настоящее время в результате прогресса в этих сферах и с углублением знаний в области аритмий целесообразность амбулаторной ЭКГ остается неопределенной.

При оценке симптомов, которые могут быть связаны с аритмией, амбулаторная ЭКГ, несомненно, помогает распознать синкопе. В рекомендациях АСС/АНА 2006 г. по оценке синкопе определено, что характер и длительность амбулаторной ЭКГ зависят от симптоматики. ЭКГ-мониторирование по Холтеру (24-48 час) целесообразно при ежедневных приступах, а регистрация приступов за 30-60 сут необходима при эпизодах, которые происходят по крайней мере 1 раз в месяц. Имплантируемый подкожно петлевой регистратор ЭКГ может фиксировать биполярные сигналы ЭКГ в течение 14 мес.

У пациентов с необъяснимой этиологией синкопе имплантация петлевого записывающего устройства на 1 год с большей вероятностью поможет определить механизм синкопе, чем при традиционном применении мониторирования по Холтеру или регистрации приступов и ЭФИ.

Амбулаторная электрокардиография для оценки функции искусственного водителя ритма и кардиовертера-дефибриллятора

Амбулаторная ЭКГ также помогает при оценке рецидивирующих приступов сердцебиения, в частности, если частота этих симптомов дает основание полагать, что их можно коррелировать с регистрацией в течение 24 час. Согласно рекомендациям при пресинкопальных состояниях и головокружении, амбулаторной ЭКГ недостаточно для диагностики у пациентов с подобными симптомами.

Руководства АСС/АНА не рекомендуют проводить амбулаторную ЭКГ у пациентов с синкопе или сердцебиением, если во время клинического осмотра были выявлены другие причины, а также у пациентов с цереброваскулярной патологией и отсутствием каких-либо других причин аритмии. В рекомендациях ищут способ снизить в подобных случаях частоту проведения амбулаторной ЭКГ «для полноты исследований». Выполнение амбулаторной ЭКГ также не поддерживается в случаях, когда генез симптомов у пациентов неясен, а вероятность выявления неожиданной аритмии низкая (класс IIb).

а) Оценка риска. Рекомендации АСС/АНА не приветствуют использование амбулаторной ЭКГ для обнаружения аритмии и для анализа ВСР с целью оценки риска у пациентов с бессимптомной аритмией, даже если у них присутствует такая сердечно-сосудистая патология, как миокардиальная контузия, ГЛЖ или поражение клапанов сердца. Рутинное применение амбулаторной ЭКГ у пациентов, у которых аритмия является распространенной причиной смерти (дисфункция ЛЖ, ГКМП), было принято в рамках показаний класса IIb. Эти рекомендации отражают данные, демонстрирующие эффект ИКД у пациентов с дисфункцией ЛЖ после ОИМ даже без симптомов аритмии. Эта новая информация ведет к расширению роли амбулаторной ЭКГ для определения, кто из бессимптомных больных наиболее нуждается в этом дорогом устройстве.

б) Эффективность антиаритмической терапии. Отсутствуют данные, свидетельствующие о том, что антиаритмическая терапия per os может повысить выживаемость посредством контроля ЖА. В оценке эффективности терапии амбулаторная ЭКГ играет небольшую роль (см. табл. ЗЗР-1). Антиаритмические препараты при приеме per os нужны для контроля НЖА, однако у большинства пациентов с такими аритмиями эпизоды не происходят каждый день. Вычисление соотношения между клиническими симптомами и рецидивирующей аритмией и интервала между эпизодами помогает контролировать лечение. Для регистрации приступов можно использовать специальное устройство.
Рекомендации поддерживают использование амбулаторной ЭКГ для определения проаритмии в начале лекарственной терапии, но пациентам с высоким риском развития такого осложнения, как правило, начинают лечение в стационаре.

в) Оценка функций искусственного водителя ритма и имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. Амбулаторная ЭКГ уместна при оценке функции ИВР и ИКД, однако, с тех пор как повысилось их диагностическое значение и у этих устройств появились мониторинговые функции, роль амбулаторной ЭКГ уменьшилась. Амбулаторная ЭКГ может дать полезную информацию, соотнося симптомы с работой аппарата и находя аномалии в чувствительности и регистрации во время последовательных осмотров. Однако в Руководстве АСС/АНА подчеркивается, что амбулаторную ЭКГ не следует применять, если информации, поступившей с устройства, достаточно для контроля.

г) Мониторинг ишемии миокарда. Руководство АСС/АНА 1999 г. не поддерживает проведение амбулаторной ЭКГ при мониторинге ишемии миокарда в качестве рутинного клинического исследования. Единственное показание, у которого есть достаточно оснований, — это предполагаемая вариантная стенокардия. Такой метод не рассматривают в качестве альтернативы тесту с ФН у пациентов, неспособных ее выполнять.

д) Клиническая компетенция. В документе АСС/АНА по клинической компетенции рекомендуется, чтобы обучающиеся под контролем интерпретировали по крайней мере 150 амбулаторных ЭКГ; только после этого они достигнут компетенции минимального уровня для выполнения этого исследования. В целях поддержания компетентности рекомендуется интерпретировать результаты как минимум 25 исследований в год.

Оглавление темы "Лечение аритмий сердца":