Руководства АСС/АНА по применению интракардиальных электрофизиологических процедур с 1989 г. по 1995 г. свидетельствуют о важной роли катетерной аблации как тактике лечения, но не полностью освещают вопрос о снижении значимости ААП и о растущей роли ИКД. Несмотря на это, большинство основных положений этих руководств действуют и в настоящее время.

Эти руководства более ранние, чем большинство рекомендаций АСС/АНА, в них использована простая система оценки, состоящая из 3 категорий, в которой показания класса II не разделяют на показания с большими и меньшими основаниями.

а) Оценка функции синусового узла. Клиническая оценка дисфункции СУ часто вызывает затруднения из-за эпизодически развивающихся симптоматических отклонений и широкого спектра функций СУ у бессимптомных пациентов. Инвазивные исследования функции СУ помогут определить способность функции СУ к восстановлению после перевозбуждающего подавления и оценить синоатриальное проведение с помощью подачи предсердных экстрастимулов или при ЭКС предсердия.

Рекомендации АСС/АНА рассматривают ЭФИ функции СУ как наиболее показанные пациентам с подозрением на дисфункцию СУ, которую не удалось доказать с помощью неинвазивных исследований (табл. ЗЗР-4). Но ЭФИ считают нецелесообразными, если зафиксированная брадикардия соответствует симптомам, а методы лечения вряд ли будут зависеть от результатов ЭФИ.

ЭФИ также не показаны бессимптомным пациентам и тем, у кого синусовые паузы происходят только во время сна. Если доказано, что причиной симптомов служит брадикардия, полагают, что выполнение ЭФИ возможно, если полученные результаты помогут выбрать метод лечения, однако целесообразность ЭФИ неясна (класс II).

б) Приобретенная атриовентрикулярная блокада. В руководствах АСС/АНА особенно подчеркивается тот факт, что ЭФИ не показаны (класс III), когда результаты ЭКГ соответствуют симптоматике, а данные ЭФИ вряд ли повлияют на тактику ведения больного (т.е. регистрация проводимости по пучку Гиса редко изменяет тактику лечения пациентов, которым по другим клиническим показателям показана имплантация постоянного ИВР в связи с наличием симптоматической прогрессирующей АВ-блокады).

ЭФИ также не показаны бессимптомным пациентам с невыраженной АВ-блокадой, которым вряд ли понадобится имплантация ИВР. В соответствии с этими рекомендациями ЭФИ АВ-проводимости следует выполнять в случае, когда взаимосвязь между симптомами и АВ-блокадой не доказана; у таких пациентов причиной симптоматики могут быть другие аритмии.

в) Хроническое внутрижелудочковое замедление. В соответствии с руководствами АСС/АНА, основная цель ЭФИ у пациентов с удлиненными интервалами HV состоит не в предсказании будущих осложнений, а в определении, вызваны ли симптомы аритмии замедлением проведения или блокадой, как при некоторых других аритмиях. ЭФИ в классе I, бесспорно, показано пациентам с неизвестной причиной развития симптоматики.

Руководства не рекомендуют проводить эти исследования у бессимптомных пациентов, за исключением бессимптомных пациентов с блокадой ветви пучка Гиса, у которых лечение ААП может значительно замедлить проведение импульса.

- Тахикардия с узкими или широкими комплексами QRS. Руководство АСС/АНА определяет для ЭФИ различную роль при тахикардиях с узкими или широкими комплексами QRS. При тахикардии с узкими комплексами QRS область формирования патологического импульса или контура re-entry можно определить с помощью ЭКГ в 12 отведениях. В этом случае ЭФИ рассматривают больше как рекомендацию для лечения, чем как метод диагностики.

К классу I показаний для ЭФИ относятся пациенты с реципрокной тахикардией, когда результаты исследования могут помочь врачу сделать выбор между ААП, катетерной аблацией, ЭКС и хирургией. Однако ЭФИ не предназначено для пациентов с тахикардией,которая контролируется воздействием на блуждающий нерв или ААП, и пациентов, которые не являются кандидатами на немедикаментозное лечение.

При тахикардиях с широкими комплексами QRS обнаружение источника тахикардии только с помощью ЭКГ часто невозможно. Однако ЭФИ позволят провести точную диагностику практически у всех пациентов. Поскольку знание механизма аритмии важно для выбора оптимального лечения, ЭФИ рассматривают как необходимое исследование (класс I) для диагностики тахикардий с широкими комплексами QRS. Однако, если диагноз поставлен с помощью других методов, ЭФИ вряд ли повлияет на тактику лечения, поэтому считают, что выполнять ЭФИ не нужно.

- Удлиненный интервал QT. В Руководстве АСС/АНА не рассматривают ЭФИ как рутинный метод обследования у пациентов с удлиненным интервалом QT. Не ясно, показано ли введение катехоламинов во время ЭФИ для выявления пациентов с высоким риском развития осложнений или ЭФИ можно использовать для оценки проаритмического действия у таких пациентов.

- Синдром Wolff-Parkinson-White. ЭФИ следует проводить пациентам с этим синдромом с целью диагностики и определения тактики лечения. В Руководстве АСС/АНА указано, что ЭФИ показано пациентам, являющимся кандидатами на выполнение катетерной или хирургической аблации, тем, кто перенес остановку сердца или синкопе без установленной причины, или пациентам, лечение которых зависит от знания электрофизиологических свойств дополнительного пути и нормальной системы проведения.

Однако у бессимптомных пациентов ЭФИ признаны нецелесообразными, за исключением случаев, когда трудовая деятельность пациента связана с повышенным риском или при наличии ВСС в семейном анамнезе. Недавно такие состояния, как синдром Brugada, катехоламинергическая тахикардия и КПМ ПЖ, перестали рассматривать как состояния, при которых нужно проводить ЭФИ.

- Неустойчивая желудочковая тахикардия. У пациентов с желудочковыми преждевременными комплексами, бигеминиями и неустойчивой ЖТ необходимость в проведении ЭФИ снижена из-за отсутствия терапевтического лечения с целью улучшения состояния. Четких показаний для ЭФИ у таких пациентов нет, а при отсутствии других ФР развития постоянной аритмии проводить ЭФИ у этих пациентов не рекомендуется. Исследования, опубликованные после данных руководств, свидетельствуют, что исключением являются пациенты, подходящие для MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) или MUSTT (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial).

У некоторых пациентов, клинические данные которых свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе, ЭФИ возможно, но целесообразность его не доказана (класс II).

г) Необъяснимые синкопе. У пациентов с необъяснимыми синкопе и структурной патологией сердца последние руководства АСС/АНА по оценке синкопе рекомендуют использовать низкий порог при ЭФИ. У пациентов без структурной патологии сердца необходимость в выполнении ЭФИ невелика. У таких пациентов рекомендуется использовать более высокий порог при ЭФИ, а также tilt-тест с подъемом головы. Однако, учитывая низкий риск ЭФИ и высокий риск потенциально опасных синкопе, для пациентов со злокачественной формой синкопе проведение ЭФИ целесообразно.

д) Выжившие после остановки сердца. Руководства АСС/АНА признают, что ЭФИ более показано пациентам, перенесшим остановку сердца, чем на ранних стадиях ОИМ. С момента публикации этих руководств ИКД получили большое распространение, и многим пациентам имплантировали это устройство без ЭФИ либо им выполняли небольшое ЭФИ во время имплантации ИКД. В Руководстве указано, что ЭФИ не показаны, если остановка сердца произошла в первые 48 час после ИМ или когда она возникла в результате очевидных специфических причин.

е) Необъяснимое сердцебиение. В соответствии с руководствами АСС/АНА процедурой выбора при определении причины необъяснимого сердцебиения является амбулаторная ЭКГ. В Руководстве указано, что ЭФИ нужно проводить пациентам с сердцебиением, связанным с синкопе, или тем, у кого по ЭКГ не удалось определить причину сердцебиения, но было отмечено учащение пульса. ЭФИ признано допустимым у пациентов с такими спорадическими симптомами, которые не удалось зафиксировать во время регистрации амбулаторной ЭКГ.

з) Электрофизиологические исследования при приеме антиаритмических препаратов. В Руководстве АСС/АНА 1995 г. о целесообразности проведения ЭФИ при мониторинге лекарственной терапии и имплантируемых электрических устройств указано, что руководства принижают роль ААП per os и возвышают значение ИКД при лечении пациентов, перенесших остановку сердца в анамнезе. Однако рекомендации по применению катетерной аблации все еще широко применимы. Целесообразными показаниями являются симптоматические НЖА, которые невозможно контролировать с помощью ААП из-за их ограниченной эффективности, ПЭ, неудобства приема или риска ВСС.

Катетерную аблацию также применяют у некоторых больных с ЖТ. Пациенты со значительными структурными поражениями сердца часто имеют множество очагов возникновения аритмий, поэтому считаются неблагоприятными кандидатами для катетерной аблации. Аблацию иногда используют в качестве дополнения к имплантации ИКД, чтобы снизить число приступов ЖТ.

и) Клиническая компетентность. Положение АСС/АНА по клинической компетентности 2006 г. определяет три уровня обучения: уровень 1 — для каждого обучающегося, уровень 2 — для желающих пройти углубленное обучение по лечению аритмии, уровень 3 — для тех, кто собирается специализироваться в инвазивной диагностике и терапевтической кардиальной электрофизиологии. В Руководстве для уровня 3 рекомендуется как минимум годовое специализированное обучение по ЭФИ, во время которого врач должен быть первым оператором и проанализировать от 100 до 150 первоначальных диагностических исследований, причем по крайней мере 50 должны быть выполнены у пациентов с НЖА.

Поскольку антиаритмические устройства являются основными аппаратами в современной электрофизиологической практике, в Руководстве указано, что обучаемый был первым оператором во время по крайней мере 25 ЭФИ имплантируемых антиаритмических устройств. Для поддержания компетентности рекомендуется выполнить не менее 100 диагностических ЭФИ в год. Также рекомендуется, чтобы специалисты-электрофизиологи проходили курс повышения квалификации в объеме по крайней мере 30 час каждые 2 года, чтобы быть в курсе новых достижений в данной области.

Для врачей, выполняющих катетерную аблацию, NASPE Ad Hoc Committee on Catheter Ablation рекомендовал, чтобы тренинг включал 75 катетерных аблаций, из которых по крайней мере 10 были бы аблацией дополнительного пути, а 30-50 аблаций курировал наставник. В Положении АСС/АНА рекомендуется, чтобы врачи, выполняющие аблации, проводили от 20 до 50 аблаций в год.

Врачи, обучающиеся имплантации искусственного водителя ритма (ИВР), должны присутствовать в качестве первого оператора (при непосредственном курировании) во время по крайней мере 50 первичных имплантаций трансвенозных ИВР и на ревизии или перемещении 20 систем ИВР. Не менее 50% процедур должны заключаться в имплантации двухкамерных ИВР. Обучаемый должен также участвовать в послеоперационном ведении пациентов (не менее 100 визитов пациентов с имплантируемыми ИВР) и вырабатывать навыки в электрографии при ИВР, контроле и программировании сложных ИВР.

- Читать "Сокращения и коды электрокардиостимуляторов - искусственных водителей ритма (ИВР)"

1. Принципы аблации и модификации АВ-проведения при предсердных тахиаритмиях
2. Принципы катетерной аблации при фибрилляции предсердий
3. Принципы катетерной аблации желудочковой тахикардии
4. Новые методы картирования и аблации при аритмиях
5. Техника хирургической операции при наджелудочковой тахикардии
6. Техника операции при желудочковой тахикардии после инфаркта
7. Рекомендации по ЭКГ в поликлинике для оценки аритмии сердца
8. Рекомендации по электрофизиологическому исследованию сердца (ЭФИ) и определения показаний
9. Сокращения и коды электрокардиостимуляторов - искусственных водителей ритма (ИВР)
10. Показания для установки электрокардиостимулятора - искусственного водителя ритма (ИВР)