Вмешательства класса 3 связаны с фактором риска (ФР), которые сегодня еще изучают. Для некоторых факторов риска (ФР) причинную зависимость с коронарной болезнью сердца (КБС) невозможно определить из-за ограниченности данных. Для некоторых ФР с очевидной причинной зависимостью вмешательства пока недоступны. Клиницисты должны быть готовы обсуждать с их пациентами эти ФР, т.к. они являются областью активных исследований и часто находятся в сфере внимания средств массовой информации.

а) Риск связанный с менопаузой (климаксом). До 45 лет сравнительно малое число женщин в США и других развитых странах болеют сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Однако к возрасту 60 лег ССЗ становятся ведущей причиной смерти среди женщин. Хотя частота развития КБС у мужчин любого возраста выше, как и смертность от КБС, этот разрыв значительно уменьшается после естественной менопаузы или двустороннего удаления яичников у женщин.

Увеличение риска коронарной болезни сердца (КБС) после менопаузы можно объяснить неблагоприятными изменениями липидного и углеводного метаболизма, что приводит к росту ХС ЛНП и уменьшению ХС ЛВП, увеличению нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) изменениям гемостатических факторов и сосудистой функции. Эти изменения давно связывали со снижением эндогенных эстрогенов, что обычно сопровождает менопаузу.

Многие наблюдательные исследования предполагали, что использование гормональных препаратов после менопаузы снижает риск КБС. Метаанализ 40 когортных исследований и исследований по методу «случай-контроль» показали снижение риска КБС на 50% после использования эстрогенов. В раннем анализе Nurses' Health Study, одном из самых больших когортных исследований, изучавших этот вопрос, риск КБС был на 50% ниже у женщин, принимавших эстрогены (относительный риск 0,51; 95% ДИ 0,37-0,70).

Эти данные вместе с известными благоприятными эффектами эстрогенов per os на липидный профиль стали основанием для широкого использования гормональной терапии после менопаузы в целях профилактики ССЗ.

б) Влияние замещения гормонов. Физиологические эффекты экзогенных эстрогенов согласуются с кардиопротективным эффектом. Эстрогены снижают уровень ХС ЛНП и повышают уровень ХС ЛВП, снижают содержание липопротеина (а), ингибитора активатора плазминогена 1, уровень инсулина, угнетают процесс окисления ЛНП и улучшают эндотелиальную функцию.

Влияние эстрогенов на воспаление сложное, т.к. уровень фибриногена снижается, а уровень СРВ повышается. Многие из этих эффектов выражены при приеме эстрогенов per os и минимальны при трансдермальном применении, что свидетельствует об эффекте первого прохождения. Эстрогены также могут улучшить толерантность к глюкозе.

Несмотря на результаты наблюдательных и физиологических исследований, предполагавших благоприятный эффект заместительной гормональной терапии (ЗГТ), результаты 7 недавно законченных рандомизированных исследований (5 — по вторичной профилактике и 2 — по первичной профилактике) не только не смогли подтвердить благоприятный эффект ЗГТ на КБС, но показали, что комбинированная терапия эстрогенами и прогестинами может увеличить риск КБС. Это резкое изменение точки зрения в отношении влияния ЗГТ иллюстрирует проблемы неконтролируемых помех в когортных наблюдательных исследованиях и важность рандомизированных контролируемых клинических исследований.

Имеющиеся доказательства также указывают, что возраст и время с момента наступления менопаузы могут изменять эффект эстрогенов на сердечно-сосудистый риск (ССР).

Первое исследование HERS по вторичной профилактике не выявило положительного влияния добавления эстрогена и прогестина на сердечно-сосудистую систему даже при увеличении периода наблюдения. Последующие исследования не обнаружили благоприятного эффекта ЗГТ или увеличения риска событий КБС.

Одна ветвь крупномасштабного исследования WHI была запланирована с целью оценить относительную пользу и риск приема эстрогена плюс прогестина в течение 8,5 года у 16 608 женщин в возрасте от 50 до 79 лет с интактной маткой в начале исследования. Однако после 5,2 года наблюдения исследование было остановлено, т.к. число случаев инвазивного рака груди превысило границы этого ПЭ, т.е. риск превысил пользу. В то время предполагаемый общий риск (ОР) для коронарной болезни сердца (КБС) было 1,29 (95% ДИ 1,02-1,63), для МИ — 1,41 (95% ДИ 1,07-1,85) и для эмболии легочной артерии — 2,13 (95% ДИ 1,39-3,25).

Общий риск (ОР) для всех сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составляло 1,22 (95% ДИ 1,09-1,36). Абсолютный избыточный ССР на 10 тыс. человеко-лет, связанный с приемом эстрогена и прогестина, был равен 7 случаям КБС, 8 случаям МИ и 8 случаям эмболии легочной артерии. Польза заключалась в уменьшении числа переломов и колоректальных раков.

Позднее эстрогеновая ветвь исследования WHI с участием 10 739 здоровых женщин в возрасте 50-79 лет без матки была также остановлена в связи с небольшим увеличением риска МИ, особенно у женщин в возрасте > 60 лет. После 6,8 года наблюдения использование эстрогенов ассоциировалось с 39% увеличением риска МИ, недостоверным 9% снижением КБС и 30-39% снижением числа переломов. Более тщательное изучение показало, что у женщин с недавней менопаузой отмечался сниженный риск КБС (ИМ и коронарной реваскуляризации) и более благоприятный общий индекс при приеме эстрогена по сравнению с плацебо.

Хотя менопауза четко увеличивает риск коронарной болезни сердца (КБС), данные недавнего исследования показывают, что ЗГТ эстрогенами и прогестинами не защищает кардиоваскулярную систему, особенно у женщин в более пожилом возрасте. Смогут или пет другие режимы или препараты ЗГТ защитить сердечно-сосудистую систему, покажут результаты других исследований.

в) Рекомендации. ЗГТ для предупреждения ССЗ больше не рекомендуется USPSTF, North American Menopause Society, AHA или другими научными организациями. Более того, в 2003 г. FDA пересмотрела надписи всех препаратов для ЗГТ, содержащих только эстрогены или их комбинации с прогестинами, и обязала включить предупреждающие надписи об увеличении риска болезней сердца, ИМ, МИ и рака груди. Тем не менее ЗГТ продолжают использовать в клинической практике для лечения умеренных и выраженных симптомов менопаузы.

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

1. Эффективность лечения ожирения при коронарной болезни сердца
2. Эффективность физических тренировок при коронарной болезни сердца
3. Эффективность диеты при коронарной болезни сердца
4. Эффективность алкоголя при коронарной болезни сердца
5. Эффективность лечения климакса (менопаузы) при коронарной болезни сердца