а) Распространенность и частота. Сердечная недостаточность (СН) стала самым значимым заболеванием пожилого возраста. Сердечная недостаточность (СН) обусловливает не менее 20% всех госпитализаций пациентов старше 65 лет, 75% всех госпитализированных с СН — пациенты старше 65 лет, более 85% летальных исходов от СН регистрируют у пациентов старше 65 лет. По данным последнего национального опроса в США, СН как одно из своих хронических заболеваний указывают 0,1% лиц в возрасте 18-39 лет, 4% лиц возрасте 65-74 лет и 6% лиц в возрасте 75-105 лет.

В Cardiovascular Health Study с участием пожилых лиц в возрасте 66-103 лет, проживающих вне социальных учреждений (n = 4842), частота СН, определяемой на основании медицинской документации и заключений врачей, составила 19,3 на 1000 пациенто-лет. У участников исследования в возрасте 65-69 лет частота сердечной недостаточности (СН) составила 10,6 на 1000 пациенто-лет, а среди пожилых старше 80 лет — 42,5 на 1000 пациенто-лет. Еще 3-5% популяции со значительной долей пожилых имеют бессимптомную систолическую дисфункцию ЛЖ.

Во всех возрастных группах среди мужчин частота и распространенность сердечной недостаточности (СН) выше, чем среди женщин, также среди мужчин СН чаще является осложнением ИБС по сравнению с женщинами. Однако поскольку женщин пожилого возраста больше, чем мужчин, то за медицинской помощью по поводу сердечной недостаточности (СН) женщины обращаются чаще. Этиология сердечной недостаточности (СН) у женщин реже связана с ишемией. Сердечная недостаточность (СН) любого типа ассоциируется с уменьшением продолжительности жизни, ухудшением качества жизни (КЖ) и частыми госпитализациями.

Несмотря на то что подходы к лечению сердечной недостаточности (СН) совершенствуются, 5-летняя выживаемость пациентов с сердечной недостаточностью (СН) и систолической дисфункцией составляет 50%, а пациентов с сердечной недостаточностью (СН) и сохранной систолической функцией (нормальной ФВ) — 25%. У пациентов старше 65 лет прогноз хуже. За последние 20 лет в популяции в целом выживаемость пациентов после развития сердечной недостаточности (СН) улучшилась, однако среди женщин и пожилых пациентов с сердечной недостаточностью (СН) это улучшение было существенно меньшим.

б) Возрастные изменения левого желудочка. В отличие от пациентов среднего возраста с сердечной недостаточностью (СН) у пожилых развитие сердечной недостаточности (СН) определяется не только функцией ЛЖ. У них симптомы СН развиваются на фоне сохранной ФВ ЛЖ. Такую СН называют диастолической СН. У пожилых пациентов ее диагностируют в 40-80% случаев, причем у женщин она встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Основным патофизиологическим механизмом является диастолическая дисфункция ЛЖ (смещение влево и вверх кривой отношения КДД/КДО), при которой диастолический размер полости ЛЖ остается нормальным или уменьшается, несмотря на повышение давления наполнения, что приводит к снижению УО и СВ.

Часто у пациента есть АГ в анамнезе, поэтому одновременно наблюдается увеличение объема циркулирующей крови. Результаты биопсии эндокарда пациентов с сердечной недостаточностью (СН) без ИБС свидетельствуют о структурных и функциональных различиях кардиомиоцитов пациентов с диастолической СН и кардиомиоцитов пациентов со снижением систолической ФВ. Миоциты у пациентов с диастолической СН характеризуются увеличенным диаметром и повышенной плотностью миофибрилл, большими пассивными сокращениями и более высокой чувствительностью к кальцию. Содержание коллагена в миокарде оказалось одинаково повышенным. Хотя СН с сохранной систолической функцией имеет несколько лучшие исходы по сравнению с СН с нарушением систолической функции, тем не менее при диастолической СН риск смерти в 4 раза выше по сравнению с лицами без СН.

в) Диагностика. Первым симптомом как систолической, так и диастолической сердечной недостаточности (СН) является снижение ТФН. У пациентов с сердечной недостаточностью (СН) часто наблюдаются одышка и утомляемость, однако утомляемость также может быть симптомом многих других хронических заболеваний, например болезни легких, патологии щитовидной железы, анемии и депрессии. О вероятной СН свидетельствует появление жалоб на такие симптомы, как одышка, ортопноэ, ночной кашель или пароксизмальная ночная одышка. В последнем исследовании клинической практики выявлено, что, несмотря на доказанный факт высокой частоты СН у пожилых, реально только 50% пациентов с тяжелой или средней тяжести систолической или диастолической дисфункцией, оцененной с помощью ДЭхоКГ, был поставлен диагноз «сердечная недостаточность».

Возможными причинами недостаточной диагностики сердечной недостаточности (СН) у пожилых пациентов являются неспецифичность жалоб на утомляемость, которую объясняют старением или сопутствующими заболеваниями, снижение активности (чтобы снизить проявления симптомов) и нарушение памяти, что препятствует полноценному сбору анамнеза. Кроме того, у пожилых физикальное обследование менее информативно, чем у лиц среднего возраста. Периферические отеки могут развиться вследствие изменения тонуса вен, снижения тургора кожи и меньшей физической активности в пожилом возрасте. У пожилых пациентов также затруднена оценка перегрузки объемом по состоянию шейных вен. Хрипы в легких и III тон сердца могут выслушиваться только во время эпизодов острой декомпенсации, а дифференциальная диагностика СН и пневмонии может быть затруднена вследствие повышения температуры тела, характерного для пожилого возраста. При диастолической СН у пожилых пациентов может выслушиваться IV тон, III тон аускультируется редко.

На рентгенограмме органов грудной клетки во время обострения и в течение некоторого времени после него можно выявить застой в легких. При систолической АГ на рентгенограмме обычно обнаруживают кардиомегалию, но при СН с сохранной ФВ кардиомегалии может не быть. Вследствие сложностей диагностики СН у пожилых пациентов при осмотре врачом и с помощью традиционной рентгенографии большую диагностическую значимость имеют ЭхоКГ и выявление сердечных маркеров в сыворотке. Определение уровней МНУП и NT-pro-МНУП может повысить точность диагностики у пациентов с одышкой, обратившихся за неотложной помощью, а также может быть полезным при обследовании пожилых пациентов с одышкой, неспецифическими жалобами и сопутствующими заболеваниями. С возрастом и снижением функции почек уровни натрийуретических пептидов повышаются, при интерпретации результатов необходимо учитывать, что у женщин они выше. Показатели нормы NT-pro-МНУП зависят от возраста пациента: у пациентов старше 75 лет пороговые уровни почти в 4 раза выше по сравнению с пациентами моложе 75 лет.

Что касается МНУП, то для пациентов с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² (у большинства женщин с белым цветом кожи и старше 65 лет) пороговые уровни в 2 раза выше, чем для пациентов с нормальной функцией почек.

г) Лечение сердечной недостаточности (СН) у пожилых. Большинство рандомизированных двойных слепых исследований эффективности лечения СН — это исследования с участием мужчин среднего возраста с систолической дисфункцией, развившейся на фоне ИБС, с малым количеством сопутствующих заболеваний. С рекомендациями по лечению пациентов с ХСН можно познакомиться на сайтах www.acc.org, www.americanheart.org и www.onlinejcf.com. Пожилая популяция с СН существенно отличается от пациентов, участвовавших в крупномасштабных исследованиях эффективности лечения систолической СН (сердечной недостаточности со снижением систолической функции), поэтому очень мало данных о лечении пожилых пациентов с СН и нормальной ФВ.

В целом стратегии, доказавшие свою эффективность у пациентов с систолической сердечной недостаточностью (СН), могут быть эффективны и у пациентов с СН с сохранной ФВ. Поскольку целесообразность применения результатов клинических исследований и рекомендаций по лечению СН у большинства пожилых пациентов с СН, особенно женщин и больных, нуждающихся в длительном уходе, неизвестна, при разработке стратегии лечения важно учитывать индивидуальные особенности пациента, его предпочтения, сопутствующие заболевания и ожидаемую продолжительность жизни.

1. Систолическая сердечная недостаточность. Лекарственная терапия направлена на контроль систолической и диастолической АГ и заключается в применении диуретиков для профилактики застоя в легких и отека легких и контроле сокращений желудочков у пациентов с ФП. В большинстве исследований терапии систолической СН анализировали эффективность сердечных гликозидов и схемы их применения. В исследовании DIG показано, что у большинства пациентов с СН дигоксин снижает заболеваемость и частоту госпитализаций, а при достижении концентраций 0,5-0,9 нг/мл, вероятно, снижает показатели смертности. В исследованиях с участием пожилых людей проанализирована эффективность схем лечения с добавлением ИАПФ или БРА; дополнительная эффективность доказана в отношении пациентов с СД, которые составляют 10% пожилой популяции.

При применении ИАПФ у пожилых, особенно в полных дозах, использованных в исследованиях с участием пациентов среднего возраста, необходимо соблюдать осторожность и вести тщательный мониторинг. Также применяют β-блокаторы, однако в меньших дозах и во время периодов стабильного состояния пациента. По крайней мере в одном исследовании применения β-блокаторов с вазодилататорными эффектами у пожилых пациентов с СН и сниженной (или сохранной) ФВ получено достоверное снижение комбинированной конечной точки (смерть от всех причин и госпитализация по поводу СН) с недостоверными изменениями показателей смертности от всех причин. Прямые вазодилататоры у пожилых пациентов с высокой вероятностью ортостатической гипотензии применять нельзя.

В исследования антагонистов альдостерона и селективных блокаторов альдостерона включали мало пожилых пациентов, особенно женщин и представителей этнических меньшинств. У пациентов с тяжелой СН эти препараты могут быть эффективными, однако возрастные изменения функции почек обусловливают высокий риск гиперкалиемии. Также недостаточно исследований эффективности натрийуретических пептидов у пожилых пациентов. Предполагается, что существуют гендерные различия в этиологии и прогнозе СН, однако на сегодняшний день дифференцированных по полу рекомендаций не разработано.

2. Немедикаментозное лечение. При сердечной недостаточности (СН) рекомендованы диета с ограничением соли и умеренная физическая активность, если позволяет состояние пациента. У некоторых пациентов с систолической СН, клиническими симптомами, удлинением времени реполяризации миокарда или широким комплексом QRS на ЭКГ ресинхронизирующая терапия может способствовать уменьшению числа госпитализаций и снижению показателей смертности. Исследования эффективности кардиостимуляции и дефибрилляции не включали достаточного количества пожилых пациентов. Согласно рекомендациям, выбор метода лечения в каждом случае должен быть индивидуальным, применение перечисленных методов целесообразно, если ожидаемая продолжительность жизни достаточна для того, чтобы оправдать проведение вмешательства.

При наличии ишемии миокарда рассматривается возможность проведения реваскуляризации. Выживаемость небольшого количества тщательно отобранных пациентов старше 65 лет после трансплантации сердца сходна с выживаемостью пациентов среднего возраста, однако заболеваемость и смертность, обусловленные хирургическим вмешательством, у пациентов старше 65 лет выше, но частота отторжения трансплантата у них ниже.

3. Диастолическая сердечная недостаточность. Терапия заключается в контроле физиологических факторов (АД, ЧСС, объема крови и ишемии миокарда), которые оказывают существенное воздействие на процессы расслабления желудочков, а также в лечении заболеваний, которые вызывают диастолическую СН. В рекомендациях АСС/АНА по диагностике и лечению СН и рекомендациях Heart Failure Society показано назначение диуретиков. Объем циркулирующей крови является основной детерминантой давления наполнения желудочков, поэтому применение диуретиков может снизить одышку у пациентов с диастолической СН (и систолической СН). В исследовании DIG обнаружено, что применение дигоксина у пациентов с систолической и диастолической СН уменьшает выраженность симптомов и сокращает количество госпитализаций без изменения показателей смертности.

В анализе небольшой подгруппы пациентов с нормальной ФВ из этого исследования у пациентов с легкой и умеренной СН и нормальным синусовым ритмом, получающих диуретики и ИАПФ, положительного эффекта дигоксина не выявили. Также спорно соотношение риск-польза применения дигоксина у женщин. Результаты небольших исследований с участием пожилых пациентов с СН и сохранной функцией ЛЖ позволяют предположить, что ИАПФ или БРА могут улучшать ФК, ТФН, ФВ, диастолическое наполнение и уменьшать ГЛЖ. В крупномасштабном исследовании применения БРА у пожилых с диастолической СН заболеваемость снизилась, но изменений первичной конечной точки не было. Как отмечалось ранее, β-блокаторы с вазодилататорными свойствами могут снижать частоту осложнений у пожилых пациентов с диастолической и систолической СН.

Антагонисты кальция могут улучшать параметры диастолической функции в краткосрочном периоде, однако данных об исходах при длительном их применении пациентами с диастолической СН нет. Также мало данных об эффективности применения нитратов, но некоторые врачи назначают их перед сном с целью снижения ортопноэ. Не изучена эффективность применения у пациентов с диастолической СН спиронолактона и других антагонистов альдостерона.

4. Дополнительные факторы, которые следует учитывать при лечении пожилых пациентов с сердечной недотсаточностью. У пожилых пациентов с сердечной недостаточностью (СН) самая высокая частота повторных госпитализаций по сравнению с другими возрастными группами. Обучение и активное участие самих пациентов, членов их семей и лиц, осуществляющих уход, является ключевым фактором обеспечения эффективности лечения пожилых с СН. Особое внимание следует уделить раннему распознаванию симптомов ухудшения течения СН, пониманию и соблюдению режима лекарственной терапии, коррекции питания и роли регулярной физической активности умеренной интенсивности. Нельзя опираться только на классические симптомы СН.

Необходимо ежедневно измерять массу тела и быстро сообщать эту информацию врачу для своевременной коррекции дозы диуретиков с целью профилактики прогрессирования сердечной недостаточности (СН). Мультидисциплинарный подход к контактам с пациентом между его визитами в клинику, а также более частые контакты в ранний период после выписки из стационара могут эффективно снижать частоту госпитализаций. Помимо этого, снижению частоты госпитализаций пожилых пациентов с СН способствует использование таких стратегий первичной профилактики, как вакцинация от гриппа.

У очень старых пациентов и пациентов с прогрессирующей тяжелой сердечной недостаточности (СН) целью терапии становится не увеличение продолжительности жизни, а облегчение симптомов, улучшение качества жизни (КЖ) и профилактика обострений. Программы паллиативной помощи могут включать коррекцию таких симптомов, как одышка, с помощью опиатов, а также оказание психологической помощи самим пациентам с выраженной СН, членам их семей и лицам, осуществляющим уход.

Нерешенные вопросы:
• Целевые уровни АД у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью (СН).
• Оптимальная терапия диастолической сердечной недостаточностью (СН).
• Влияние физических упражнений на показатели смертности.
• Оптимальный состав специалистов команды для лечения сердечной недостаточности (СН) у пожилых.
• Роль питания.
• Влияние дисфункции почек, анемии и/или лечения эритропоэтином на исходы.
• Значение ультрафильтрации.
• Роль интервенционных вмешательств (кардиостимуляция и др.) у пациентов 75-80 лет и старше или пожилых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
• Эффективность препаратов, разрушающих поперечные связи коллагена, в отношении уменьшения жесткости стенок желудочков.

- Читать "Рекомендации по лечению аритмии у пожилых"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.1.2019