Рекомендации по лечению заболеваний периферических артерий (ЗПА) у пожилых

а) Распространенность и частота новых случаев. Заболевания периферических артерий (ЗПА) — это клинический термин, используемый для обозначения стенозирующих, окклюзирующих и аневризматических поражений аорты и ее ветвей, за исключением коронарных артерий (КА). У пожилых мужчин и женщин чаще диагностируют поражение артерий нижних конечностей. Частота перемежающейся хромоты возрастает с 0-6% в возрасте 45-54 лет до 9% у пациентов в возрасте 65-74 лет.

У пациентов с диагностированным атеросклерозом коронарных, сонных или почечных артерий вероятно наличие сопутствующего заболевания периферических артерий (ЗПА) нижних конечностей. В возрасте моложе 69 лет ФР являются возраст, СД, курение, дислипидемия, АГ и гипергомоцистеинемия. Некоторые эксперты считают ФР повышение уровня СРВ. После 70 лет единственным ФР ЗПА нижних конечностей является возраст, а распространенность этого заболевания у пожилых мужчин и женщин одинаковая.

При использовании в качестве диагностического критерия заболеваний периферических артерий (ЗПА) нижних конечностей ЛПИ < 0,9 значимую ЗПА диагностировали у 17-20% мужчин и 21% женщин старше 55 лет, у афроамериканцев частота заболевания периферической артерии (ЗПА) оказалась несколько выше по сравнению с представителями европеоидной расы. У пациентов с ЗПА относительный риск смерти от сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) практически такой же, как и у лиц с ИБС и цереброваскулярными заболеваниями.

В популяционных исследованиях доказана высокая распространенность заболеваний периферических артерий (ЗПА), однако низкая информированность врачей обусловливает недостаточное использование терапии, снижающей риск заболеваний периферических артерий (ЗПА).

б) Диагностика. Перемежающаяся хромота — это самый ранний и наиболее частый клинический симптом заболеваний периферических артерий (ЗПА), который выявляют у 30% пациентов с этим заболеванием. Более 50% пациентов с отклонениями индекса бедро-лодыжка, свидетельствующими о заболеваниях периферических артерий (ЗПА), предъявляют жалобы на атипичный дискомфорт в ногах. У 20% заболеваний периферических артерий (ЗПА) протекает бессимптомно.

По мере прогрессирования заболевания пациенты описывают меньше симптомов, связанных с заболеваниями периферических артерий (ЗПА), т.к. начинают избегать тех видов физической активности, которые провоцируют эти симптомы. Скрининг на заболевания периферических артерий (ЗПА) путем оценки ЛПИ показан всем пациентам старше 70 лет, больным в возрасте 50-69 лет с СД или курящим, лицам моложе 50 лет с СД в сочетании с другими факторами риска (ФР) атеросклероза, пациентам с болью в ногах на фоне нагрузки, пациентам с отклонениями от нормы, выявленными при обследовании сосудов ног, и пациентам с атеросклерозом коронарных, сонных и почечных артерий. У пациентов с симптомами перемежающейся хромоты, но с нормальным ЛПИ в покое рекомендуется определить индекс и после физической нагрузки.

У пациентов с функциональными нарушениями, неэффективностью лечения и отсутствием других заболеваний, которые могли бы ограничивать активность, для определения тактики лечения целесообразно оценить пульсовое наполнение артерий, провести дуплексное УЗИ, КТА или МРА. Перед эндоваскулярным вмешательством обычно выполняют инвазивную цифровую субтракционную ангиографию. Признаками острой ишемии конечностей могут быть боль, паралич, парестезии, отсутствие пульса и бледность кожных покровов. При появлении этих симптомов необходима немедленная оценка состояния кровотока.

Лечение заболеваний периферических артерий (ЗПА) у пожилых

в) Лечение. При заболеваниях периферических артерий (ЗПА) с целью снижения выраженности симптомов и увеличения дистанции ходьбы в первую очередь показаны немедикаментозные меры: отказ от курения, физические тренировки с инструктором и снижение массы тела. Пациентам с заболеваниями периферических артерий (ЗПА) нижних конечностей и перемежающейся хромотой без СН возможно проведение лекарственной терапии цитостазолом.

У пациентов с сердечной недостаточностью (СН) можно применять препарат второй линии — пентоксифиллин. С целью снижения общего риска смерти и замедления прогрессирования заболевания необходимо корригировать СД, уровни липидов и другие ФР ССЗ, например АГ. Антитромбоцитарная терапия аспирином или клопидогрелом симптомов перемежающейся хромоты не уменьшает, но может снизить риск сердечно-сосудистого события (СССоб), замедлить прогрессирование заболевания и улучшить результаты реваскуляризации. Есть данные об эффективности ИАПФ даже при отсутствии артериальной гипертензии (АГ) (определяемой по старым критериям).

Эффективность аргинина, L-карнитина и гинкго билоба пока не доказана.

У пожилых пациентов снижение чувствительности, обусловленное возрастом, когнитивными нарушениями, нейропатией и СД, повышает риск повреждений кожи при небольших травмах, а ухудшение зрения снижает вероятность своевременного обнаружения критической ишемии нижних конечностей. Пациентов с ЗПА и людей, ухаживающих за ними, следует обучить гигиене нижних конечностей, объяснить необходимость частого их осмотра и раннего обращения при выявлении любых повреждений. Врач должен осматривать конечности пожилого пациента при обращении по любому поводу.

Реваскуляризация эндоваскулярным и хирургическими методами показана пациентам с неэффективностью медикаментозных и немедикаментозных вмешательств, выраженными функциональными расстройствами или критической ишемией конечности, что угрожает сохранению ее целостности. Наиболее успешны интервенционные вмешательства на подвздошных артериях. Хирургические медицинские организации выпустили рекомендации, нацеленные на стандартизацию номенклатуры и подходов к чрескожной и хирургической реваскуляризации в зависимости от пораженного сосуда. В этих рекомендациях перечислены показания к хирургическому вмешательству и ангиопластике, а также описаны техники катетеризации.

При принятии решения необходимо учитывать симптомы, эффективность лечения, сопутствующие заболевания, качество жизни (КЖ) и понимать, что у пожилых пациентов частота осложнений выше, а послеоперационный восстановительный период дольше. Помимо этого, следует учитывать опыт хирурга. Возрастных ограничений к лечению не существует. В таблице выше представлены общие подходы к ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий (ЗПА) нижних конечностей. Поражение аорты детально описано в отдельной статье на сайте.

Нерешенные вопросы:
• Оптимальный инструмент скрининга заболеваний периферических артерий (ЗПА) у пожилых.
• Оптимальная лекарственная терапия и эндоваскулярные техники.
• Значение эндоваскулярных и хирургических вмешательств.

- Читать "Рекомендации по лечению сердечной недостаточности (СН) у пожилых"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.1.2019

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.