а) Патофизиология и возрастные изменения. Возрастные изменения фиброзно-мышечного каркаса сердца включают миксоматозную дегенерацию и инфильтрацию коллагеном, называемые склерозом. Склероз АК у пожилых выявляют в 30% случаев. В исследовании Cardiovascular Health Study распространенность склероза, оцениваемого с помощью ЭхоКГ, в возрасте 65-85 лет увеличивалась. Возрастными изменениями также могут быть кальцификация створок АК, аортального кольца, полулунных створок и кольца МК.

С возрастом у значительного количества пациентов выявляют кальцификацию артериального клапана (АК) с помощью электронно-лучевой компьютерной томографии, прогрессирование склероза до стеноза клапана и появления градиента давления. Аортальный склероз протекает параллельно с прогрессированием атеросклероза в других сосудах.

Это может объяснять повышение риска инфаркта миокарда (ИМ) и смерти от сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) у пациентов с аортальным склерозом без признаков стеноза. Фактором риска (ФР) прогрессирования стеноза являются АГ, гиперлипидемия, курение, терминальная стадия хронической болезни почек, врожденный двухстворчатый клапан и, в некоторых исследованиях, СД, маленький рост и мужской пол. В настоящее время фиброз и кальцификация клапана у пожилых пациентов — самая частая причина стенозов клапанов, особенно аортального. ИБС и АГ стали самыми распространенными причинами регургитации в клапане, особенно митральном.

Кроме того, регургитацня в трехстворчатом клапане и клапане ЛА у пожилых, как правило, является следствием ЛГ и дилатации ПЖ, обусловленных ишемией ЛЖ, СН или заболеваниями легких. Реже выявляют такие этиологические факторы МР или АР легкой или средней тяжести, как разрыв хорды, эндокардит, травма, расслоение аорты или ревматическая болезнь сердца.

Частота инфекционного эндокардита улиц среднего возраста и пожилых примерно одинаковая, но у пожилых пациентов он чаще ассоциирован с нозокомиальными инфекциями после применения внутрисосудистых катетеров или других медицинских устройств, наличием протезов клапанов, кардиостимуляторов, атером или кальцификации МК. Для пожилых пациентов нехарактерны полимикробные инфекции, чаще всего возбудителями являются стрептококки D и энтерококки, Staphylococcus epidermidis и Streptococcus viridans.

При заболеваниях клапанов сердца с выраженными клиническими симптомами необходимо хирургическое вмешательство. Накоплен опыт и увеличивается количество оперативных вмешательств на клапанах сердца, проводимых пожилым пациентам в возрасте 70-80 лет, однако опыт проведения вмешательств у лиц старше 90 лет ограничен, а сами вмешательства ассоциируются с высоким риском летального исхода.

б) Поражение аортального клапана:

1. Аортальный стеноз. У пациентов старше 65 лет распространенность тяжелого аортального стеноза составляет 2%, средней тяжести — 5% и легкого стеноза — 9%. Более чем у 90% пожилых пациентов аортальный стеноз ассоциирован с кальцификацией аортального кольца и полулунных створок трехстворчатого клапана. Патофизиологические последствия аортального стеноза не зависят от его причины и включают ГЛЖ, повышение диастолического давления в ЛЖ и снижение УО у пациентов всех возрастов.

При любой степени аортального стеноза у пожилых пациентов ГЛЖ и снижение расслабления ЛЖ более выражены по сравнению с пациентами среднего возраста. У = 50% пациентов с тяжелым аортальным стенозом есть сопутствующая ИБС, также неблагоприятно воздействующая на функцию ЛЖ, симптомы и заболеваемость.

Диагностика. Клиническими проявлениями могут быть стенокардия напряжения, синкопе и СН, которые могут усугубляться предсердными аритмиями, например ФП. У пожилых малоактивных пациентов симптомы могут отсутствовать, а пациенты с нарушениями памяти могут о них не сообщать. Результаты физикального обследования пожилых пациентов со стенозом кальцинированного АК отличаются от результатов обследования пациентов с ревматическим стенозом и не всегда отражают степень стеноза.

Возрастные изменения предсердий, в т.ч. уменьшение растяжимости и увеличение жесткости стенки, маскируют изменения в СА, ассоциированные с ревматическим аортальным стенозом у более молодых пациентов. Даже при наличии выраженного стеноза с кальцификацией кровоток по СА может быть не нарушен, а амплитуда движений СА может не меняться или даже увеличиваться. Выявление снижения объема кровотока и пульса на СА (при отсутствии атеросклеротического поражения СА) обычно свидетельствует о тяжелом стенозе. И аортальный склероз, и аортальный стеноз обусловливают появление систолического шума. Шум определяется кровотоком и градиентом давления и, как правило, не отражает тяжесть стеноза.

При состояниях с низким СВ систолический шум может отсутствовать, что свидетельствует о выраженной обструкции АК. У пожилых шум может быть высокочастотным и «музыкальным» в отличие от грубого и низкочастотного шума у лиц среднего возраста. Громкость II тона может не меняться.

Среди пожилых пациентов распространена АГ, поэтому признаки ГЛЖ на ЭКГ и увеличение желудочков на рентгенограмме имеют небольшую диагностическую ценность. В связи с этим стандартом диагностики аортального стеноза у пожилых является ДЭхоКГ. В условиях низкого СВ препараты для его увеличения (вазодилататоры, инотропные средства) могут быть полезны для определения степени стеноза. У пожилых пациентов редко выполняют катетеризацию с целью диагностики, однако перед хирургическим вмешательством для оценки ИБС всем пациентам, как правило, проводят КАГ.

Лечение. Лечение пожилых пациентов с аортальным стенозом сходно с лечением пациентов среднего и молодого возраста, но с учетом большей вероятности наличия сопутствующей ИБС и других заболеваний. Для профилактики бактериального эндокардита необходима антибиотикопрофилактика. Важно корригировать имеющиеся ФР. Принятые в настоящее время концепции предполагают наличие связи между концентрациями ХС и кальцификацией клапанов и сосудов сердца, что свидетельствует в пользу «агрессивной» гиполипидемической терапии у пациентов со склерозом и стенозом кальцинированного АК, но в небольшом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании показано, что «агрессивная» гиполипидемическая терапия не замедляет прогрессирования стеноза кальцинированного АК.

Заболеваемость и смертность после хирургических вмешательств ассоциированы с тяжестью и продолжительностью аортального стеноза, степенью ГЛЖ, наличием или отсутствием СН или ИБС, сопутствующими заболеваниями (особенно почек), а также неотложностью выполнения и сложностью вмешательства. Комбинирование пересадки клапана и КШ ассоциировано с повышением операционной заболеваемости и смертности по сравнению с изолированной пересадкой клапана.

Средняя операционная летальность пожилых пациентов при пересадке клапана с КШ или без него составляет 6% в специализированных центрах с большими объемами вмешательств и 13% — в хирургических центрах с малыми объемами вмешательств. Среди пожилых выше частота развития почечной недостаточности, дыхательной недостаточности и инсульта в раннем послеоперационном периоде, а также когнитивных нарушений и смерти в позднем периоде но сравнению с пациентами среднего и молодого возраста. У пожилых пациентов, как правило, госпитализация и реабилитация имеют большую длительность. Для рационального отбора пациентов необходимо оценить сопутствующие заболевания, ожидаемую продолжительность жизни без учета поражения клапанов и общее состояние пациента.

Могут быть полезны инструменты оценки риска оперативного вмешательства, однако не разработано специальных шкал для пожилых пациентов (см. www. sts.org, www.euroscore.org). Чем дряхлее пациент и чем больше у него сопутствующих заболеваний, тем выше вероятность летального исхода в раннем послеоперационном периоде.

2. Аортальная регургитация. С возрастом увеличивается распространенность АР. По данным последних исследований, при ДЭхоКГ умеренная АР выявляется у 13% пациентов старше 80 лет, а средней степени тяжести и тяжелая — у 16%. У пожилых пациентов причинами АР могут быть первичное поражение клапанов (миксоматозное или инфекционное), болезнь корня аорты и дилатация, вторичная по отношению к АГ или расслоению аорты. У пожилых пациентов, как правило, не бывает выраженной АР в сочетании с аортальным стенозом. При развитии у пожилых АР, обусловленной инфекцией, клиническая манифестация может быть стертой, с неспецифическими симптомами небольшой интенсивности по сравнению с эндокардитом у пациентов среднего и молодого возраста.

Часто наблюдаются симптомы со стороны ЦНС, которые являются предикторами неблагоприятных исходов.

У пациентов с острой СН и застоем в легких при манифестации эндокардита АК смертность составляет 50-80%. Возраст является предиктором менее благоприятных исходов АР. В ранних наблюдательных исследованиях показано, что у пожилых пациентов с тяжелой хронической АР без оперативного вмешательства ожидаемая продолжительность жизни не превышает 2 лет после появления симптомов СН.

Диагноз «аортальная регургитация» можно установить на основе выявления при физикальном обследовании классического диастолического шума. Выявление повышенного ПАД, обычно ассоциируемого с АР у лиц молодого возраста, у пожилых имеет ограниченное диагностическое значение, поскольку возрастные изменения сосудов обычно сопровождаются повышением ПАД.

Для количественной оценки регургитации и оценки функции ЛЖ показана ДЭхоКГ. У пациентов старше 75 лет клинические симптомы и дисфункция ЛЖ появляются на более ранних стадиях дилатации ЛЖ, у них также чаще сохраняются симптомы СН и дисфункция желудочков после оперативного вмешательства, а послеоперационная выживаемость ниже, чем у молодых пациентов.

3. Кальцификация кольца митрального клапана. Кальцификация кольца МК — это хронический дегенеративный процесс, который связан с процессами старения и чаще наблюдается у женщин и лиц старше 70 лет. Развитию кальцификации кольца МК способствуют наличие у пациента системной АГ, повышение нагрузки на МК, пролапс МК, повышение систолического давления в ЛЖ, аортальный стеноз, хроническая болезнь почек, вторичный гипериаратиреоз, ФП и атеросклероз аорты. Как и в случае кальцификации аорты, кальцификация кольца МК ассоциирована с ФР развития коронарного атеросклероза и может быть отражением генерализованного атеросклероза. Кальцификация кольца МК может способствовать развитию митрального стеноза, МР, инфекционного эндокардита, предсердных аритмий и блокад сердца. Это независимый ФР системной эмболии и инсульта, причем риск инсульта непосредственно связан со степенью кальцификации кольца МК.

4. Митральный стеноз. В последние годы количество пожилых пациентов с клиническими проявлениями митрального стеноза увеличивается. Симптомы этого заболевания такие же, как и у молодых пациентов: одышка при физической нагрузке, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, отек легких и правожелудочковая СН. Результаты физикального обследования пациента со стенозом кальцинированного МК отличаются от результатов обследования пациентов с ревматическим митральным стенозом: обычно при аускультации не выслушиваются ни громкий I тон, ни тон открытия МК, но выслушивается характерный диастолический шум. Количественную оценку стеноза обычно проводят с помощью ДЭхоКГ. У пожилых пациентов чаще по сравнению с пациентами среднего возраста наблюдаются выраженная кальцификация, фиброз створок клапанов и расплавление тканей под клапаном, что снижает вероятность эффективности чрескожной вальвулотомии.

Эффективность вальвулотомии у пожилых пациентов составляет не более 50%, смертность в процессе вмешательства — 3%, частота осложнений также выше, чем у молодых пациентов. Показатели клинического улучшения в долгосрочном периоде у пожилых пациентов ниже, а показатели смертности выше. Тщательно отобранные пожилые пациенты могут быть кандидатами на чрескожные вмешательства, однако трансплантация клапана остается стандартом терапии.

5. Митральная регургитация (МР). У пожилых людей наблюдается повышение частоты миксоматозной дегенерации и ишемической дисфункции или разрыва папиллярных мышц вследствие ИБС и ИМ как причин МР. Частота ревматических поражений МК снижается, а частота эндокардита как этиологического фактора не меняется. МР также может быть следствием дилатации АЖ при СН.

Острая митральная регургитация (МР) проявляется симптомами СН и отека легких, однако у пожилых пациентов с хронической МР именно эти симптомы могут быть первым проявлением и поводом для обращения за медицинской помощью. Хроническая МР может быть бессимптомной, особенно у пациентов с малоподвижным образом жизни. Пациенты с клиническими проявлениями сначала жалуются на быструю утомляемость, снижение ТФН, обусловленное низким СВ, затем развиваются одышка при физической нагрузке, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка и одышка в покое при выраженном нарушении функции АЖ, также возможна правожелудочковая недостаточность. Результаты физикального обследования не зависят от возраста. Обычно при аускультации выявляют голосистолический шум, смещение верхушечного толчка, III тон и ранняя диастолическая вибрация. Для оценки размера и функции ЛЖ, размера ЛП и ПЖ, давления в ЛА и выраженности МР рекомендуется проведение двухмерной ТТЭхоКГ с допплерографией.

ри недостаточной информативности ТТЭхоКГ показана ЧПЭхоКГ. Лекарственная терапия МР зависит от возраста и заключается в снижении постнагрузки, назначении диуретиков при СН, лечении ФП и антибиотикопрофилактике. При неэффективности лекарственной терапии возможно хирургическое вмешательство, решение о проведении которого принимают на основании анатомии клапана, функции ЛЖ и тяжести сопутствующих заболеваний. У пожилых пациентов предпочтительнее восстановление МК, а не его пересадка. Кандидатам на хирургическое вмешательство необходимо выполнить ЧПЭхоКГ для оценки выполнимости вмешательства. При несоответствии симптомов и результатов неинвазивного обследования, а также для диагностики ИБС показана катетеризация сердца. Пожилой возраст является ФР госпитальной летальности у пациентов после оперативного вмешательства на клапанах сердца. У пожилых пациентов с МР исходы оперативных вмешательств хуже, чем у пациентов с аортальным стенозом. В США средняя операционная летальность после трансплантации МК среди пожилых составляет 14%, а в центрах с небольшими объемами хирургических вмешательств — > 20%.

Риск немного снижается при проведении операций по восстановлению МК, а не трансплантаций, однако увеличивается при необходимости одновременного проведения КШ при ИБС, часто встречающейся у пожилых. По данным исследований, летальность в раннем периоде после восстановления МК (изолированно или в сочетании с КШ) среди пациентов старше 70 лет составляет 9%, а 5-летняя выживаемость после комбинированного вмешательства по замене митрального клапана и КШ составляет 50%.

в) Дополнительные факторы, которые необходимо учитывать при лечении пожилых пациентов. Лекарственно-индуцировапное поражение клапанов встречается редко, однако у пожилых пациентов с болезнью Паркинсона, длительно принимающих агонист рецепторов допамина перголид, описаны случаи фибропролиферативных поражений, вызывающих клапанную недостаточность или регургитацию.

г) Перспективы. В последние годы все больше внимания обращают на отсутствие стратегий профилактики сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) у пожилых и повышение качества медицинской помощи с использованием общепринятых методов для этой категории пациентов. Основным ограничением является недостаток данных о механизмах развития изменений сердечно-сосудистой системы и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пожилых. Необходимы активные исследования как на фундаментальном, так и на клиническом уровне, направленные на разработку эффективных стратегий лечения пожилых пациентов, учитывающих как патофизиологию сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в пожилом возрасте, так и наличие сопутствующих заболеваний. Медицинская помощь пациенту, жизнь которого подходит к концу, отличается от медицинской помощи пациенту со значительной ожидаемой продолжительностью жизни.

Для оказания эффективной помощи пожилым необходимы дальнейшие исследования и специальная подготовка, а для обеспечения высокого качества медицинской помощи необходимо учитывать как медицинские, так и социальные факторы.

- Читать "Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний у женщин и их актуальность"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.1.2019