Рекомендации по лечению сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) во время беременности есть во многих руководствах АСС/АНА, включая руководства по порокам клапанов сердца, ФП, НЖТ и инсульту, а также научный доклад 2003 г. по терапии варфарином. European Society of Cardiology выпустило всеобъемлющий консенсус по лечению сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) во время беременности.

а) Фибрилляция предсердий (ФП) у беременной. ФП во время беременности развивается редко и обычно связана с другой существующей патологией, например с митральным стенозом, ВПС или тиреотоксикозом. Диагностика и лечение причины аритмии крайне важны. Всем беременным женщинам с ФП рекомендуется проводить антитромботическую терапию с учетом срока беременности. Желудочковый ритм следует контролировать с помощью дигоксина или недигидропиридиновых антагонистов кальция, чтобы регулировать реакцию желудочков.

Женщинам, которые стали гемодинамически нестабильными вследствие ФП, можно выполнить кардиоверсию постоянным током без нанесения вреда плоду. Назначение кинидина или прокаинамида является разумным подходом для кардиоверсии у гемодинамически стабильных беременных с ФП.

б) Пороки сердца у беременной. Для большинства женщин с пороками сердца консервативные медицинские мероприятия в течение беременности, родов и родоразрешения могут быть вполне успешными. Симптомные или выраженные изменения клапанов должны быть выявлены и по возможности устранены до зачатия. Если возможно, следует избегать назначения лекарств.

1. Митральный стеноз. Беременным женщинам с незначительным или умеренным митральным стенозом почти всегда можно назначать терапию диуретиками и β-блокаторами в разумных дозах. Кардиоселективные β-блокаторы могут предотвратить неблагоприятное влияние адреналиновой блокады на ткань миометрия. У женщин с выраженным митральным стенозом необходимо рассмотреть возможность проведения чрескожной баллонной митральной вальвулотомии (лучше перед зачатием). Чрескожная баллонная вальвулотомия является рациональной альтернативой также для женщин, у которых во время беременности появляется выраженная симптоматика.

2. Митральная регургитация. Обычно МР возможно корригировать с помощью диуретиков и вазодилататоров. Если необходимо хирургическое лечение, предпочтительно проведение пластики.

3. Аортальный стеноз. Беременных женщин с незначительной обструкцией и нормальной систолической функцией ЛЖ можно вести консервативно в течение всей беременности. Женщинам с умеренной или выраженной обструкцией либо со значительной симптоматикой необходимо советовать отложить зачатие до коррекции аортального стеноза. Женщинам с выраженным аортальным стенозом и симптомами может понадобиться чрескожная баллонная аортальная вальвулотомия или хирургическое вмешательство перед родами и родоразрешением.

4. Аортальная регургитация. Изолированную АР обычно контролируют с помощью диуретиков и вазодилататоров. Хирургические вмешательства во время беременности можно рассматривать только с целью контроля рефрактерных симптомов.

5. Профилактика эндокардита. Антибиотикопрофилактика в рутинной практике у пациенток с пороками клапанов при неосложненном родоразрешении через естественные родовые пути или кесаревом сечении не рекомендуется, если только не подозревается инфекция. Пациенткам высокого риска, например с протезами клапанов сердца или эндокардитом в анамнезе, антибиотики назначают факультативно.

в) Наджелудочковые тахикардии у беременной. Предсердные экстрасистолы, которые часто наблюдаются во время беременности, обычно доброкачественные и переносятся беременными хорошо. Лечение пациенток с умеренными симптомами и без структурных изменений сердца является только перестраховкой. Доказано, что обычно используемые антиаритмические лекарства в какой-либо степени проникают через плацентарный барьер, поэтому терапию этими средствами следует проводить только при непереносимости симптомов или если тахикардия приводит к гемодинамическим нарушениям.

Катетерная аблация рекомендуется женщинам с симптомными тахиаритмиями перед планированием беременности. Вследствие потенциальных рецидивов тахиаритмий во время беременности в отдельных случаях можно рекомендовать как альтернативу тактику отмены препарата и последующего возобновления его приема. Катетерная аблация — процедура выбора при устойчивых к лекарственной терапии и плохо переносимых НЖТ. Если катетерная аблация необходима, ее следует выполнить во II триместре.

г) Инсульт у беременной. Беременность повышает риск инсульта и усложняет выбор превентивных и неотложных лечебных стратегий. Руководство по неотложной терапии до сих пор еще не разработано. Руководство по профилактике инсульта у беременных женщин, изданное American Heart Association и American Stroke Association, сфокусировано на антикоагулянтной и антитромбоцитарной стратегиях, подобных тем, которые используют при лечении пороков сердца во время беременности.

д) Гипертрофическая кардиомиопатия у беременной. Женщины с ГКМП обычно не имеют повышенного риска во время беременности и родоразрешения через естественные родовые пути (без необходимости проведения кесарева сечения). Повышенный риск заболеваемости и смертности имеют главным образом пациентки высокого риска, которые должны получать специализированную профилактическую акушерскую помощь во время беременности.

е) Антикоагулянтная терапия у беременной. Руководство АСС/АНА 2006 г. по лечению пороков клапанов сердца предлагает комплексные стратегии проведения антикоагулянтной терапии у беременных пациенток с механическими клапанами сердца. Эти рекомендации отражают высокий уровень осложнений у беременных, которые получают гепарин п/к и дополнительно в/в инфузии гепарина в I триместре. После 36-й недели беременности рекомендуется переход с варфарина на гепарин в преддверии родов.

В научном докладе АНА 2003 г., посвященном антикоагулянтной терапии, обращается внимание на дилемму для врачей, проводящих такую терапию у беременных пациенток. Возможны три подхода:
1. НФГ или НМГ в течение всей беременности.
2. Варфарин в течение всей беременности с заменой на НФГ или НМГ на 38-й неделе беременности при планируемой стимуляции родов на 40-й неделе.
3. НФГ или НМГ в I триместре беременности, переход на варфарин во II триместре и продолжение его применения до 38 нед беременности, а затем замена на НФГ или НМГ при планируемой стимуляции родов на 40-й неделе.

Использование этих стратегий осложняется тем фактом, что НМГ не одобрен FDA для применения у пациентов с механическими протезами клапанов сердца. FDA издала экспертное предупреждение о недопустимости использования эноксапарина (ловенокса) у беременных женщин с механическими протезами клапанов сердца. В руководстве отмечено, что НМГ показал себя безопасным у небеременных пациенток с механическими клапанами сердца, но экспертная группа не может рекомендовать его применение у беременных, учитывая отсутствие одобрения FDA.

ж) Список литературы:
1. Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, et al: ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): Developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: Endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. Circulation 114:e84, 2006.
2. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al: ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation — Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). Circulation 114:257, 2006.
3. Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et al: ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias — executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients with Supraventricular Arrhythmias) developed in collaboration with NASPE-Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 42:1493, 2003.
4. Adams H, Adams R, Del Zoppo G, et al: Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: 2005 guidelines update. A scientific statement from the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 36:916, 2005.
5. Hirsh J, Fuster V, Ansell J, et al: American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy. J Am Coll Cardiol 41:1633, 2003.
6. Oakley C, Child A, Jung B, et al: Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 24:761, 2003.
7. Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, et al: American College of Cardiology/European Society of Cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy. A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 42:1687, 2003.

- Читать "Определения спортивной кардиологии: физическая активность, физические упражнения и спорт"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.2.2019