Взаимосвязь заболеваний щитовидной железы и ревматологическими болезнями

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) — наиболее частое органоспецифическое аутоиммунное заболевание. Оно характеризуется наличием антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ), тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) или антител к рецептору тиреотропного гормона. Распространенность тиреоидита Хашимото и болезни Грейвса составляет ~5% среди населения в целом, а распространенность бессимптомных форм заболеваний выше.

а) Ревматологические проявления заболеваний щитовидной железы. У пациентов с дисфункцией щитовидной железы описаны различные ревматологические симптомы. При этом гипотиреоз чаще ассоциируется с жалобами, связанными с опорно-двигательным аппаратом, чем гипертиреоз. Пациенты с гипотиреозом могут страдать от артралгии, миалгии, миопатии, феномена Рейно, синдрома сухого глаза, синдрома запястного канала или синдрома, подобного ревматической полимиалгии (у пожилых пациентов). При коррекции гипотиреоза отмечается ослабление или исчезновение симптомов (Hochberg и соавт., 2015).

Миопатия наблюдается у 30—70% пациентов с гипотиреозом и может проявляться болью, судорогами, ригидностью, легкой утомляемостью или слабостью. Степень миопатии может быть легкой или тяжелой, проявляться слабостью проксимальных мышц с повышенным уровнем креатинфосфокиназы (КФК), а также нормальной электронейромиографией или наличием умеренных миопатических изменений. При биопсии мышц может определяться нормальная картина или неспецифические изменения, такие как атрофия волокон II типа.

В редких случаях у пациентов с гипотиреозом развивается синдром Хоффмана. Этот синдром наблюдается у взрослых с длительно существующим заболеванием, по поводу которого лечение не проводилось, и проявляется ригидностью мышц, мышечной слабостью, увеличением мышечной массы (псевдогипертрофия) и повышенным уровнем КФК (Senanayake и соавт., 2014).

Признаки и симптомы заболеваний щитовидной железы могут совпадать с проявлениями СКВ и РА. Описаны олигоартриты и полиартриты (Punzi и соавт., 1997). У некоторых пациентов наблюдаются выпоты в коленные суставы с застойной отечностью из-за наличия высоковязкой синовиальной жидкости невоспалительного характера (Dowart и Schumacher, 1975). Симметричный полиартрит, напоминающий таковой при серонегативном РА, редко описывается у пациентов с болезнью Хашимото, даже при нормальной функции щитовидной железы.

Он может сохраняться после коррекции функции щитовидной железы и поэтому считается в большей степени связанным с воспалительными и серологическими особенностями болезни Хашимото, чем с гипотиреозом (LeRiche и Bell, 1984). Следует отметить, что эти случаи были зарегистрированы до начала использования антител к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП) для диагностики (высокоспецифичные антитела к РА), поэтому нельзя исключать наличие как РА, так и болезни Хашимото у этих пациентов. Связь с хондрокальцинозом, описанная в ранних исследованиях, сомнительна.

Пациенты с гипертиреозом могут страдать от артралгии, проксимальной миопатии, феномена Рейно, остеопении и тиреоидной акропахии. Тиреоидная акропахия включает симптом барабанных палочек и образование новой надкостницы в пястных костях или фалангах. Она может протекать бессимптомно или сопровождаться болезненными ощущениями. Она развивается нечасто, но является патогномоничной для болезни Грейвса и почти всегда ассоциирована с офтальмопатией и претибиальной микседемой (безболезненный плотный отек). Рентгенологически в диафизе коротких трубчатых костей рук и ног выявляется похожее на кружево новообразование надкостницы (Boswell и соавт., 2014).

Некоторые из скелетно-мышечных проявлений у пациентов с гипо- и гипертиреозом, скорее всего, вызваны аутоиммунитетом, а не прямым действием гормонов щитовидной железы. Это подтверждается данными о том, что некоторые ревматические проявления чаще встречаются у пациентов с нормальной функцией щитовидной железы или пациентов с гипотиреозом с аутоиммунным тиреоидитом по сравнению с пациентами, не страдающими этим заболеванием (Lazurova и соавт., 2014; Tagoe и соавт., 2012).

Лечение гипертиреоза антитиреоидными агентами [пропилтиоурацил и Пропицил, Мерказолил] может вызвать антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА)-ассоциированный васкулит или артрит, которые обычно проходят после отмены препарата. Некоторым пациентам может потребоваться лечение глюкокортикостероидами или другими иммуносупрессивными препаратами (Aloush и соавт., 2006; Balavoine и соавт., 2015; Такауа и соавт., 2016).

б) Связь аутоиммунных заболеваний щитовидной железы с другими ревматическими заболеваниями. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы (АИТ) связаны с другими органоспецифическими или системными аутоиммунными заболеваниями. Преобладание иммунного профиля Th1 в начале АИТ и других аутоиммунных заболеваний, а также влияние генетических условий и условий окружающей среды могут привести к возникновению нескольких аутоиммунных процессов у одного и того же человека.

Неспецифические антитела наиболее часто обнаруживаются при болезни Грейвса и хроническом аутоиммунном тиреоидите по сравнению со здоровыми людьми. Частота определения и типы обнаруженных антител различаются в разных исследованиях. В исследовании 50 пациентов с болезнью Грейвса или болезнью Хашимото антинуклеарные антитела (АНА), антитела к гладкомышечным клеткам и анти-оцДНК были обнаружены у 26%, 36% и 34% пациентов по сравнению с 8%, 4% и 4% людей аналогичного возраста и пола. У 66% пациентов было обнаружено хотя бы одно из этих антител. Ни у одного из них не было антител к дцДНК, анти-Ro/SSA, анти-La/SSB, анти-Smith или анти-RNP (Morita и соавт., 1995).

Из 80 пациентов с хроническим аутоиммунным тиреоидитом 45% имели АНА по сравнению с 14,7% у 34 здоровых людей из контрольной группы.

Существенной разницы в частоте обнаружения других антител между группами не было (Lazurova и соавт., 2009). С другой стороны, в исследовании 61 пациента с АИТ (59 с тиреоидитом Хашимото, 2 с болезнью Грейвса) по сравнению с 61 человеком из группы здорового контроля, сопоставимыми по возрасту и полу, частота обнаружения АНА (>1:40, очень низкое пороговое значение), дцДНК, анти-ENA, анти-Ro/La, ревматоидный фактор и АЦЦП были значительно выше у пациентов по сравнению с контрольной группой (50,8% против 8,3%, 18% против 0%, 21,3% против 6,6%, 14,8% против 0%, 34,4% против 4,9% и 19,7% против 3,3% соответственно).

В этом исследовании проводилось проспективное наблюдение за пациентами в течение 2 лет, чтобы оценить риск развития аутоиммунных заболеваний, ассоциированных с наличием этих аутоантител. У 32,8% развилось ревматическое заболевание в течение 2-летнего периода: 45% РА, 10% СШ, 20% СКВ, 25% болезнь Бехчета, фибромиалгия, смешанное заболевание соединительной ткани и перекрестный синдром с сочетанием СКВ и РА. У 6,5% пациентов с АИТ и положительным АНА развился СШ.

Все пациенты с СКВ были дпДНК-положительными, при этом пациенты с положительной дцДНК имели повышенный в 2,45 раза риск развития ревматического заболевания. Выявлена линейная корреляция между возрастом, дцДНК, АЦЦП, ревматоидным фактором и длительностью тиреоидита с возникновением ревматических заболеваний. Ревматоидный фактор и дцДНК были наиболее значимыми предикторами возникновения заболевания (Elnady и соавт., 2016).

Проспективная оценка 3069 последовательных пациентов с диагнозом «хронический аутоиммунный тиреоидит» продемонстрировала более высокую частоту развития аутоиммунных заболеваний у этих пациентов по сравнению с двумя контрольными группами (1023 пациента без заболеваний щитовидной железы и 1023 пациента с нетоксическим многоузловым зобом).

Следующие аутоиммунные нарушения были более распространены у пациентов с антителами, чем в контрольной группе: хронический аутоиммунный гастрит (2,85%), витилиго (2,7%), ревматоидный артрит (2,4%), ревматическая полимиалгия (1,4%), целиакия (1,3%), сахарный диабет 1-го типа (1%), СШ (0,9%), рассеянный склероз (0,9%), СКВ (0,8%), саркоидоз (0,6%), алопеция (0,5%), псориатический артрит (0,4%), системный склероз (0,5%) и криоглобулинемия, ассоциированная с вирусом гепатита С(0,5%) (Fallahi и соавт., 2016).

В поперечном многоцентровом исследовании 3286 лиц из Великобритании (2791 с болезнью Грейвса и 495 с гипертиреозом) 9,67% пациентов с болезнью Грейвса и 14,3% пациентов с гипертиреозом имели другое аутоиммунное заболевание, включая РА и СКВ. РА являлся наиболее распространенным сопутствующим аутоиммунным заболеванием у пациентов и их родителей, у 3,15% пациентов Грейвса и 4,24% пациентов с гипертиреозом.

По сравнению с распространенностью РА в общей популяции Великобритании, ОР составлял 3,07 (95% ДИ 2,42-3,82) и 5,39 (95% ДИ 2,8-9,32) для РА у пациентов с болезнью Грейвса у женщин и мужчин соответственно и 4,38 (95% ДИ 2,7—6,67) и 3,13 (95% ДИ 0,26—54,64) для РА у женщин и мужчин с гипертиреозом соответственно. Распространенность СКВ также увеличилась: 0,54% пациентов Грейвса и 0,61% пациентов с гипертиреозом имели СКВ. ОР составлял 11,69 (95% ДИ 6,23-20) и 84,4 (95% ДИ 10,22-303,16) для СКВ у больных болезнью Грейвса женщин и мужчин соответственно, а также 14,64 (95% ДИ 3,02—47,5) для СКВ у женщин с АГ (Boelaert и соавт,. 2010).

- Читать "Взаимосвязь заболеваний щитовидной железы и ревматоидного артрита"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.1.2023