Психиатрические проявления заболеваний щитовидной железы

Нарушение работы щитовидной железы представляет собой одно из наиболее распространенных эндокринных расстройств, приводящих к развитию психиатрических проявлений. Поскольку аутоиммунное поражение, являющееся наиболее частой причиной развития патологии щитовидной железы, чаще встречается у женщин, тиреоидная патология явно преобладает у женского пола.

Как и в случае с другими эндокринными заболеваниями, существует двунаправленная взаимосвязь между гормональными и психическими заболеваниями (Conner и Solomon, 2017). Таким образом, пациенты с нарушением работы щитовидной железы обычно имеют психологические симптомы, а первичные психиатрические заболевания также могут нарушать работу щитовидной железы, что затрудняет выяснение этиопатогенеза.

С точки зрения физиологии, хорошо известно, что гормоны щитовидной железы участвуют в развитии ЦНС и когнитивной функции, поэтому ожидается наличие значимой взаимосвязи между дисфункцией щитовидной железы, настроением и когнитивными функциями (Bauer и соавт., 2008).

Это обусловлено присутствием рецепторов тиреоидных гормонов в ЦНС, особенно в структурах лимбической системы, и их функциональными взаимодействиями с ключевыми сетями нейротрансмиттеров, такими как норадренергические и серотонинергические пути, которые участвуют в контроле поведения и настроения. У пациентов с гипотиреозом обнаруживаются нарушения перфузии головного мозга, что может отчасти обуславливать нарушение работы ЦНС (Bauer и соавт., 2008).

Поскольку дисфункция щитовидной железы классифицируется по степени тяжести на манифестную и субклиническую, причем последняя более распространена, важно установить, сопутствуют ли нейропсихические проявления субклиническим состояниям и, что более важно, эффективно и безопасно ли лечение субклинических заболеваний щитовидной железы в этом контексте.

а) Гипотиреоз. Клинические проявления гипотиреоза и первичных расстройств настроения во многом схожи. Некоторые из них неспецифичны и могут особенно выраженно проявляться у пациентов пожилого возраста с нормальной функцией щитовидной железы, например, усталость, плохая память и депрессивное поведение. У этих пациентов порог скрининга на гипотиреоз должен быть низким, чтобы выявить недостаточность щитовидной железы и предоставить пациентам конкретное и эффективное лечение.

У молодых пациентов, напротив, эти симптомы вызывают клиническое подозрение на наличие гипотиреоза.

Классические клинические признаки гипотиреоза включают депрессию, дневную сонливость, утомляемость, потерю памяти, нарушение умственной концентрации и когнитивную дисфункцию. При тяжелой недостаточности щитовидной железы могут присутствовать меланхолическая депрессия и психоз с галлюцинациями и бредом параноидального, шизофренического и аффективного типов (Feldman и соавт., 2013). У некоторых пациентов было описано безумие на фоне микседемы, хотя это осложнение встречается редко.

Тем не менее, до 5—15% пациентов с гипотиреозом могут иметь те или иные формы психоза (Feldman и соавт., 2013). Обычно эти тяжелые психиатрические проявления появляются после нескольких месяцев персистенции классических симптомов гипотиреоза. Эти данные значимы в отношении диагностики функции щитовидной железы у психиатрических пациентов.

Лечение манифестного гипотиреоза левотироксином натрия обычно приводит к явным улучшениям психоневрологических симптомов. При первичном гипотиреозе целью лечения является достижение нормальной концентрации ТТГ в плазме. Нет никаких доказательств того, что какое-либо изменение значений ТТГ в пределах референсного диапазона клинически связано с различным ответом на лечение. Тем не менее картина улучшения на фоне терапии варьируется, и некоторые пациенты не испытывают полного разрешения психологических нарушений.

Эти несоответствия могут объясняться различными факторами, такими как ассоциированные первичные психические расстройства, низкая приверженность к лечению, снижение клинического ответа, несмотря на то, что профиль гормонов щитовидной железы после лечения был скорректирован, и потенциальная необратимость в случаях тяжелого гипотиреоза (Bauer и соавт., 2008). Последнее состояние может быть обусловлено аномальной активностью дейодиназы 2-го типа, которая превращает Т4 в Т3 в головном мозге, что является ключевым явлением при нейрональной дисфункции, вызванной гипотиреозом (Bauer и соавт., 2008).

Несмотря на то, что в некоторых исследованиях было высказано предположение, что комбинация Т4/Т3 более эффективна при лечении гипотиреоза и его нейропсихологических исходов, чем монотерапия Т4, нет достоверных данных, подтверждающих это предположение с точки зрения эффективности и безопасности, поскольку добавление Т3 увеличивает риск развития тревожности и болезней сердца. Определенная подгруппа пациентов с гипотиреозом с доказанным полиморфизмом гена D2 (Thr92Ala) может показывать положительный ответ на добавление к терапии Т3 (Feldman и соавт., 2013), однако необходимо подтверждение этих результатов, прежде чем считать, что исследования этого типа могут способствовать индивидуализации заместительной терапии тиреоидными гормонами.

б) Субклинический гипотиреоз. Субклинический гипотиреоз определяется как повышение уровня ТТГ в плазме при нормальных уровнях свободного Т4 и Т3. По определению, клинические проявления при этом отсутствуют, хотя некоторые исследования показали наличие легких органических изменений. Годовой показатель перехода субклинического гипотиреоза в манифестный составляет около 5% у пациентов с положительными результатами анализа на антитела к щитовидной железе (Feldman и соавт., 2013), а у пожилых пациентов эта величина может возрасти до 18%.

Однако другие исследования показали, что примерно у 50% пациентов с субклиническим гипотиреозом может наблюдаться спонтанная нормализация уровня ТТГ (Feldman и соавт., 2013).

Существуют разногласия относительно психопатологии, связанной с субклиническим гипотиреозом. Некоторые исследования показывают усиление тревожности и депрессии, тогда как другие не подтверждают эти выводы (Joffe и соавт., 2013). До 63% пациентов с субклиническим гипотиреозом имеют депрессивные проявления (Feldman и соавт., 2013). Особенно важна диагностика у пожилых людей, поскольку у них отмечается более высокая распространенность гипотиреоза, развитие осложнений при лучших потенциальных преимуществах лечения.

В настоящее время необходимы дополнительные исследования, прежде чем выработать общие рекомендации по терапии L-тироксином у пациентов с субклиническим гипотиреозом с целью лечения психологических нарушений (Joffe и соавт., 2013).

в) Гипертиреоз. Гиперсекреция гормонов щитовидной железой приводит к возникновению широкого спектра симптомов, обусловленных их плейотропным действием на различные ткани и органы. Клиническая картина гипертиреоза в основном обусловлена совокупностью адренергических симптомов, включая тахикардию в контексте гипердинамического типа кровообращения, тремор, усталость, бессонницу, потерю веса из-за ускоренного метаболизма, непереносимость тепла и диарею. При тяжелом тиреотоксикозе сердечная недостаточность, обезвоживание, спутанность сознания и кома могут развиться как часть тиреоидного шторма.

Даже в легких формах гипертиреоз может вызывать психоневрологические симптомы, которые во многих случаях предшествуют диагностике патологии щитовидной железы. Основные клинические проявления включают тревогу, дисфорию, эмоциональную лабильность, паническое расстройство, интеллектуальную дисфункцию, депрессию и манию.

Также значительно распространены психические осложнения: тревожные расстройства встречаются в 60% случаев, депрессия — у 30—70% пациентов, причем возможно сочетание этих расстройств, что свидетельствует о том, что частота развития психических осложнений достаточно велика (Feldman и соавт., 2013). В отличие от молодых людей, у пожилых пациентов могут развиться псевдодеменция, летаргия и апатия в контексте апатического синдрома при гипертиреозе, при котором отсутствуют значительные адренергические проявления (тремор, тахикардия, гипергидроз), что усложняет диагностику. Симптомы психоза наблюдаются очень редко.

Во многих случаях психоневрологические симптомы проявляются очень рано, и, опять же, у пациентов с тревогой, депрессией или манией необходимо исследовать уровень гормонов щитовидной железы, чтобы исключить возможность наличия гипертиреоза.

Обычно, хотя и не всегда, лечение антитиреоидными препаратами сопровождается значительным ослаблением психических симптомов. Фактически до 50% пациентов с гипертиреозом избавились от психических расстройств благодаря лечению заболевания щитовидной железы, тогда как улучшение психологического состояния лишь частично наблюдалось в 35% случаев и отсутствовало у 15% пациентов (Feldman и соавт., 2013). Более того, распространенность психологических расстройств у пациентов с ремиссией гипертиреоза, по-видимому, выше, чем в контрольной группе (Bommer и соавт., 1990). Это позволяет предположить, что в некоторых случаях эти психологические нарушения могут сохраняться даже после нормализации функции щитовидной железы.

Тем не менее, ранняя диагностика и лечение гипертиреоза имеют важное значение для улучшения связанных с ним психиатрических проявлений.

Наконец, недавние данные ретроспективного когортного исследования показывают, что смертность от самоубийств увеличивается при болезни Грейвса в целом, особенно у пациентов с орбитопатией (Ferlov-Schwensen и соавт., 2017).

г) Субклинический гипертиреоз. Субклинический гипертиреоз характеризуется снижением уровня ТТГ при нормальных концентрациях свободных Т4 и Т3 в плазме. Его распространенность может достигать 16%, и при условии, что последствия могут быть более значительными у пожилых людей, важно как установить диагноз, так и определить показания к лечению. Некоторые исследования показали, что субклинический гипертиреоз ассоциирован с более высокой распространенностью тревожности, нервозности и низким качеством жизни по сравнению с людьми из здоровой группы контроля, однако другие исследователи не подтвердили эти результаты (Feldman и соавт., 2013).

Принято считать, что лечение субклинического гипертиреоза необходимо в основном при сосуществовании фибрилляции предсердий, заболевания сердца и/или остеопороза, но эти показания не распространяются на наличие сочетанных психических расстройств.

С другой стороны, первичные психические заболевания и их медикаментозное лечение могут влиять на профиль гормонов щитовидной железы, создавая сложную взаимосвязь между обоими явлениями.

Таким образом, при субклиническом гипотиреозе рекомендовано лечение психических проявлений наряду с терапией дисфункции щитовидной железы (Carle и соавт., 2017).

д) Аутоиммунный тиреоидит и энцефалопатия Хашимото. Тиреоидит Хашимото — наиболее частая причина развития первичного гипотиреоза. Независимо от сопутствующей дисфункции щитовидной железы в ряде исследований, особенно с 2010 г., сообщалось о появлении когнитивных и аффективных расстройств у эутиреоидных пациентов с наличием антител. Таким образом, была установлена связь между биполярными расстройствами и наличием аутоиммунитета к щитовидной железе (Barbuti и соавт., 2017). В этом контексте энцефалопатия Хашимото характеризовалась острым психозом (26% случаев, пациенты с галлюцинациями, бредом и паранойей), депрессивными изменениями (24% случаев), биполярными расстройствами (15%) и деменцией (11%).

Недавно было описано, что острая энцефалопатия со спутанностью сознания встречается у 11 % пациентов. На МРТ выявляются неспецифические гиперинтенсивные поражения белого вещества и глобальная гипоперфузия головного мозга, что особенно выражено в лобной доле (Menon и соавт., 2017).

Патофизиология этого процесса полностью не известна, но положительный анализ на АТ-ТПО практически во всех случаях и эффективный ответ на системное введение ГКС предполагают участие аутоиммунного механизма. Развитие энцефалопатии Хашимото может быть объяснено наличием у этих пациентов аутоантител к компонентам центральной нервной системы, которые могут нарушать целостность миелиновой оболочки (Leyhe и Mussig, 2014).

е) Рак щитовидной железы. Основные исследования психопатологии, ассоциированной с раком щитовидной железы, проводились у пациентов с дифференцированным фолликулярным раком. Некоторые из них принимали супрессивные дозы левотироксина натрия, что обычно вызывает субклинический гипертиреоз — нозологическая единица, которая может влиять на тревожность.

В целом рак щитовидной железы ассоциируется со значительным дистрессом, которым страдают до 43% пациентов. Пациенты с наличием психиатрических заболеваний в анамнезе, принимавшие антидепрессанты или прошедшие лучевую терапию, подвергаются наибольшему риску дистресса (Buchmann и соавт., 2015). Тревога, которая присутствует у 44% людей, встречается чаще, чем депрессия, которой страдают 17% пациентов. Также отмечалось снижение качества жизни. Хирургическое вмешательство на щитовидной железе, похоже, не влияет на психологическое состояние этих пациентов.

Эти результаты показывают, что для улучшения качества жизни этих пациентов необходимо обследование на наличие тревожности и депрессии.

- Читать "Психиатрические проявления заболеваний паращитовидных желез"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.2.2023