Психиатрические проявления заболеваний надпочечников

а) Болезнь Аддисона. В отличие от болезни Кушинга, при которой широко изучались психиатрические осложнения, надпочечниковая недостаточность в отношении этого вопроса исследована недостаточно.

После постановки диагноза начать лечение болезни Аддисона следует как можно скорее, чтобы предотвратить проблемы, связанные с гипокортизолемией, учитывая, что надпочечниковая недостаточность обычно носит симптоматический характер, пациенты жалуются на сильную астению, головокружение, низкое артериальное давление, мышечные спазмы, боли в животе, потерю веса и диарею, а развитие психических симптомов во многих случаях связано с плохим состоянием здоровья.

С другой стороны, при изучении пациентов, получающих лечение ГКС, показано, что качество и выбор оптимальной терапии могут быть непосредственно связаны с потенциальным развитием психопатологических расстройств. На самом деле у значительной части пациентов, получающих ГКС, оптимального качества жизни достичь не получается (Arlt и Allolio, 2003).

В наглядном исследовании сравнивалась частота повторной госпитализации из-за тяжелых аффективных расстройств у пациентов с остеоартритом и пациентов, страдающих первичной или вторичной надпочечниковой недостаточностью или болезнью Аддисона. У пациентов с болезнью Аддисона соотношение частоты развития аффективных расстройств составляло 2,14 по сравнению с пациентами с остеоартритом.

У пациентов с недостаточностью коры надпочечников (первичной и вторичной) соотношение частоты было выше как для аффективных, так и для депрессивных расстройств. У пациентов с недостаточностью коры надпочечников также часто встречались биполярные расстройства. При этом у женщин эти заболевания встречались чаще, чем у мужчин (Thomsen и соавт., 2006).

В случае болезни Аддисона, развившейся вследствие адренолейкодистрофии, обычно наблюдаются мания, психоз и когнитивные нарушения на фоне повреждения ЦНС.

Возможными специфическими механизмами, объясняющими эти наблюдения, являются недостаточная секреция ДГЭА, сопутствующие заболевания и неадекватная дозировка ГКС. Применение ДГЭА в этих случаях не рекомендуется, так как его эффективность и безопасность не были четко задокументированы (Fleseriu и соавт., 2016).

Появление новых препаратов гидрокортизона с длительным фармакокинетическим профилем может помочь избежать передозировки или недостаточности кортизола в плазме и оптимизировать терапию ГКС, что может быть важно для предотвращения осложнений и улучшения качества жизни.

б) Первичный гиперальдостеронизм. ПГА возникает из-за автономной гиперсекреции альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников и является довольно частой причиной эндокринной гипертензии. По сути, неконтролируемая гиперсекреция альдостерона за счет его взаимодействия с минералокортикоидными рецепторами усиливает реабсорбцию натрия и воды и выделение калия в дистальных канальцах и собирательных трубочках нефрона.

В клинической картине преобладают гипертония, низкий уровень калия в крови, астения, мышечные спазмы; также обращают на себя внимание повышенный почечный и сердечно-сосудистый риски, что связано с повышением артериального давления и прямым воздействием чрезмерно секретируемого альдостерона.

Наряду с описанием отдельных клинических случаев, имеется всего несколько исследований, изучающих психопатологию ПГА. В проведенных исследованиях сообщалось о высокой распространенности тревожности и деморализации у десяти пациентов с П ГА. Пять лет спустя та же исследовательская группа в представляющем интерес перекрестном исследовании, сравнивающем пациентов с ПГА, гипертонической болезнью и добровольцев контрольной группы, показала, что тревожным расстройством страдали 52,2% пациентов с ПГА по сравнению с 17,4% пациентов с гипертонической болезнью.

Более того, при ПГА отмечались более высокие показатели стресса, чем при гипертонической болезни. У этих пациентов был выявлен более высокий уровень психологического стресса и более низкий уровень благополучия по сравнению с контрольной группой. При этом не было обнаружено различий между пациентами с альдостерон-продуцирующими аденомами и идиопатическим гиперальдостеронизмом. Никаких различий в психопатологических параметрах между пациентами с гипокалиемией и без нее не наблюдалось, что позволяет предположить отсутствие влияния калия на патофизиологию психических расстройств при ПГА (Sonino и соавт., 2011).

Сообщалось также об изменении качества жизни, которое значительно улучшалось после проведения односторонней адреналэктомии при одностороннем поражении (Sukor и соавт., 2010).

Что касается потенциальных механизмов, вовлеченных в патофизиологию психопатологических нарушений при ПГА, проведенные экспериментальные исследования показали, что длительная терапия альдостероном вызывает усиление тревожного поведения, которое может быть нивелировано применением эплеренона, антагониста минералокортикоидных рецепторов. Присутствие глюкокортикоидных и минералокортикоидных рецепторов в зонах ЦНС, связанных с настроением, также может объяснять полученные данные.

Имеющаяся информация позволяет предположить, что тревога и стресс по-разному проявляются при ПГА, хотя необходимы дополнительные продольные исследования с целью поиска доказательств непосредственного участия альдостерона в развитии психопатологических особенностей при этом заболевании. Этот аспект следует принимать во внимание при стремлении к улучшению качества жизни и, возможно, оптимизации контроля над основными проявлениями этого заболевания.

в) Феохромоцитома и параганглиома. И феохромоцитома, и параганглиома представляют собой нейроэндокринные опухоли, возникающие в мозговом веществе надпочечников или параганглиях, происходящих из нервного гребня эмбриона; гормонально-активные опухоли выделяют в кровоток значительное количество катехоламинов.

Как следствие, в клинической картине преобладают адренергические симптомы, включая гипертензию, тахикардию, головную боль, усиленное потоотделение, тремор и потерю веса. Выброс адреналина может сопровождаться симптомами, сходными с таковыми при приступах тревоги и панических атаках.

В нескольких работах указывалось, что одной из наиболее распространенных психопатологических особенностей пациентов с гормонально активными феохромоцитомами и параганглиомами является тревожность, частота встречаемости которой достигает 20—40% (Lenders и соавт., 2005). В некоторых случаях также описаны депрессия, эпизоды психоза и делирий (Brown, 2016). Кроме того, сообщалось об обратимых когнитивных нарушениях.

Пациенты с МЭН-2, клинической нозологической единицей, включающей феохромоцитомы, страдают хроническими психологическими нарушениями и часто испытывают тревогу (42%) и депрессию (26%) (Rodrigues и соавт., 2017).

Взаимодействие большого количества катехоламинов с адренергическими и дофаминергическими рецепторами в ЦНС, вероятно, является механизмом, с помощью которого эти опухоли могут вызывать тревогу и другие психиатрические проявления.

Основной интерес с точки зрения клинической практики связан с необходимостью учитывать потенциальные органические причины при оценке пациентов с тревожными или паническими атаками. В этих случаях наличие иных проявлений, таких как гипертония, повышенное потоотделение или тахикардия, является показанием к проведению диагностики гормональной причины этих проявлений, что включает исследование уровня метанефрина для исключения феохромоцитом или параганглиом.

г) Врожденная дисфункция коры надпочечников. ВДКН — аутосомно-рецессивное заболевание с наличием дефекта фермента, чаще всего 21-гидроксилазы, которое приводит к снижению секреции кортизола и минералокортикоидов, вызывая в то же время сдвиг метаболизма в сторону синтеза андрогенов, что приводит к гиперандрогении. В зависимости от генотипа различают три клинические формы: сольтеряющую, вирильную и неклассическую. При этом при сольтеряющей форме имеется максимально выраженная ферментативная недостаточность, при вирильной — средняя степень недостаточности, при неклассической — легкая.

Обе формы, и сольтеряющая, и вирильная, проявляются внутриутробной вирилизацией, тогда клиническая картина неклассической ВДКН развивается в более позднем возрасте и проявляется гирсутизмом, акне, нарушениями менструального цикла и недостаточностью репродуктивной функции.

Документально подтверждены различия в распространенности и характеристиках психических заболеваний при ВДКН в зависимости от пола. Следовательно, психиатрические проявления этого заболевания следует рассматривать отдельно у мужчин и женщин.

Исследование с участием 335 девочек и женщин с ВДКН продемонстрировало двойной риск развития любого психического расстройства, включая употребление психоактивных веществ и злоупотребление алкоголем, по сравнению с контрольной группой. Кроме того, женщины с ВДКН имели двойной риск возникновения стрессовых расстройств и нарушений адаптации. Информация о дозировках ГКС и степени гормональной адаптации, которые могут повлиять на психопатологию в этом конкретном состоянии, отсутствует. В целом, чем серьезнее ферментативный дефицит, тем выше риск психического расстройства и злоупотребления психоактивными веществами (Engberg и соавт., 2015).

Это подтвердило ранее опубликованные результаты, свидетельствующие о повышении уровня тревожности, депрессии и злоупотребления психоактивными веществами.

Недавнее исследование показало, что психические расстройства, склонность к суициду и злоупотребление алкоголем были более распространены у мужчин с ВДКН по сравнению с контрольной группой с отношением шансов 1,5, 2,3 и 1,9 соответственно. В отличие от женщин, у мужчин мутация CYP21A2, которая связана с более тяжелым течением ВДКН, не была ассоциирована с психическими заболеваниями, тогда как при других мутациях, сопровождающихся менее выраженной ферментативной недостаточностью (I172N), и при сольтеряющей форме заболевания было отмечено повышение риска развития психического расстройства, расстройства личности и злоупотребения алкоголем.

Удивительно, но мутации P30L и V281L, ассоциированные с легкими дефектами 21-гидроксилазы, были связаны с повышенным риском психоза. Поздняя диагностика также может способствовать объяснению этих наблюдений (Falhammar и соавт., 2014). В целом ВДКН ассоциирована с симптомами депрессии и низким качеством жизни (Arlt и соавт., 2010).

Эффект заместительной терапии ГКС при болезни Аддисона может также влиять на исходы, причем обычное введение гидрокортизона в виде двух или трех доз в день не всегда является оптимальной тактикой.

Более того, метод оценки эффективности проводимой заместительной гормональной терапии ГКС окончательно не установлен. В такой ситуации до тех пор, пока у нас не появятся лучшие инструменты для анализа адекватности терапии ГКС, оценка качества жизни представляет собой привлекательный подход для включения в методику коррекции терапии.

Патогенез психических расстройств при ВДКН может быть связан с комбинированными эффектами гиперандрогении и низкой концентрацией кортизола, что приводит к повышению уровня КРГ, молекулы, участвующей в регуляции активности гипоталамо-гипофизарной системы, а также в управлении тревогой и депрессией. Глюкокортикоидные, минералокортикоидные и андрогенные рецепторы экспрессируются в нескольких областях ЦНС, включая гиппокамп и миндалевидное тело, которые участвуют в формировании настроения и наркотической зависимости.

- Читать "Психиатрические проявления заболеваний щитовидной железы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.2.2023