Фотодинамическая терапия — термин, предложенный van Tappeiner и Jesionek в 1903 г. для описания метода фотохимиотерапии рака кожи, кожной волчанки и кондилом половых органов с использованием эозина в качестве фотосенсибилизирующего средства в сочетании с облучением белым светом. В 1940-е гг. в качестве фотосенсибилизирующего средства стали использовать порфирин. Впоследствии фотодинамическая терапия нашла применение во многих областях медицины, в том числе и в дерматологии.

После того как был разрешен к применению крем с 5-аминолевулиновой кислотой (АЛК), этот метод лечения превратился из экспериментального в один из основных методов, используемых для лечения солнечных кератозов, базальноклеточного рака кожи (БРК), болезни Боуэна. В основе фотодинамической терапии лежат кислородзависимые фотохимические реакции.

Пусковой механизм этих реакций заключается в облучении вещества, являющегося предшественником фотосенсибилизирующего соединения, или фотосенсибилизатора, возбуждающим светом (обычно в видимой части спектра) в присутствии кислорода. Само по себе это вещество не обладает фотосенсибилизирующими свойствами. Перед проведением сеанса фотодинамической терапии это вещество наносят на кожу.

За счет естественных внутриклеточных метаболических процессов вещество-предшественник быстро превращается в мощный фотосенсибилизатор протопорфирин IX. После такой обработки кожу облучают видимым светом. Недостаток метода заключается в том, что естественный биосинтез фотосенсибилизатора требует затрат времени для накопления эффективной концентрации, что затягивает процесс лечения.

Однако в результате эти затраты времени окупаются, поскольку предшественник фотосенсибилизатора накапливается преимущественно в злокачественных или находящихся на стадии перерождения клетках. Эти особенности фотодинамической терапии делают ее высокоспецифичной в отношении опухолевых клеток и сводят к минимуму повреждение нормальных клеток.
Действие фотосенсибилизатора заключается в том, что под действием облучения он приводит к образованию высокотоксичных свободных радикалов кислорода, приводящих к гибели пораженных клеток.

Кожа — доступный и поэтому хорошо поддающийся лечению орган. Фотосенсибилизатор можно применять местно, излучение легко проникает через поверхностные слои кожи в дерму. Заболевания, при которых эффективна фотодинамическая терапия, включают солнечный кератоз, болезнь Боуэна и БРК. При этих заболеваниях измененные клетки избирательно поглощают предшественник порфирина и превращают его в протопорфирин IX, используя для этого внутриклеточный механизм синтеза гема. Протопорфирин IX образуется в митохондриях.

Имеются данные, что митохондриальная фототоксичность служит главной причиной гибели клеток. При освещении клеток светом с длиной волны, соответствующей спектру поглощения протопорфирина IX, образуются свободные радикалы кислорода, которые быстро разрушают клетки, поглотившие АЛК. Клетки, не поглотившие это вещество, не повреждаются. Для лечения солнечного кератоза, болезни Боуэна и БРК применяют также фотодинамическую терапию с метиловым эфиром АЛК (Metvix).

По косметическим результатам фотодинамическая терапия значительно превосходит хирургическое лечение и рентгеновское облучение. Существует мнение, что избирательное действие на клетки-мишени при фотодинамической терапии обеспечивает более полное удаление измененных клеток, чем хирургическое лечение или криодеструкция, что видно даже невооруженным глазом. Важно отметить также, что фотодинамическая терапия лишена таких недостатков, как кумуляция цитотоксических веществ, приводящая к избыточной гибели клеток, и индукция мутагенеза.

Стажер должен знать, что существует только два препарата для фотодинамической терапии, лишь один из которых лицензирован (Metvix cream®). Крем с АЛК не лицензирован, однако широко используется вне официальных показаний. Отбор больных, независимо от используемого препарата, проводят очень тщательно и только после гистологического подтверждения диагноза солнечного кератоза, болезни Боуэна или БРК. Больных обязательно предупреждают, что процедура лечения длится несколько часов.

Показания к применению фотодинамической терапии

Фотодинамическая терапия имеет ограниченные показания к применению, которых необходимо придерживаться. Главное показание к применению этого лечения — солнечный кератоз (за исключением кератотической и пигментированной формы) лица и волосистой части головы, плохо поддающийся другим методам лечения. Фотодинамическая терапия с Metvix может использоваться при болезни Боуэна, поверхностной и узелково-язвенной формах БРК в тех случаях, когда другие методы лечения могут приводить к осложнениям или косметическим дефектам.

В этих случаях очаги поражения могут локализоваться в областях, где рецидивов не бывает. Фотодинамическая терапия особенно эффективна при выраженном фотоповреждении и предраковых заболеваниях с обширным поражением кожи.

Методика проведения фотодинамической терапии

Вначале стажеры должны осмотреть довольно много больных, прошедших процедуру фотодинамической терапии у опытного фототерапевта. Затем они сами проводят это лечение под контролем фототерапевта. Курс лечения обычно состоит из двух сеансов с перерывом в одну неделю. Перед нанесением крема с АЛК пораженные участки кожи обрабатывают, удаляя с нее чешуйки и корки и обезжиривая.

При узелково-язвенной форме базальноклеточного рака очаг поражения часто бывает покрыт неповрежденным эпидермисом, который следует аккуратно удалить. На пораженный участок и окружающую его полосу здоровой кожи шириной 5 — 10 мм шпателем наносят тонкий (около 1 мм) слой крема с АЛК под окклюзионную повязку и оставляют на 3 — 4 ч. Затем повязку удаляют, а обработанную кремом кожу промывают физиологическим раствором. Обработанный участок облучают красным светом с непрерывным спектром 570 — 670 мм. Общая доза облучения составляет 75 Дж/см2.

Для облучения можно использовать красный свет и с более узким спектром, обеспечивающим такую же активацию накопившихся в клетках порфиринов. Интенсивность светового потока, падающего на пораженную поверхность, не должна превышать 200 мВт/см2.

Для проведения процедуры можно использовать лишь лампы с маркировкой СЕ, укомплектованные необходимыми фильтрами и отражателями для уменьшения нагревания, облучения синим светом и УФ. Очень важно, чтобы доза облучения была правильной. Дозу выбирают с учетом таких факторов, как площадь поверхности, расстояние между лампой и кожей, продолжительность облучения.

Указанные факторы меняются в зависимости от типа лампы, которые должны выбираться в соответствии с руководством по эксплуатации. При наличии соответствующего датчика дозу облучения измеряют. Больной и оператор, проводящий процедуру, должны придерживаться правил техники безопасности, приведенных в инструкции производителя. Во время облучения глаза больного и оператора должны быть защищены специальными очками, соответствующими спектру излучения лампы. Окружающие участки здоровой, не обработанной препаратом кожи в защите не нуждаются. За один сеанс можно облучать несколько пораженных участков. Оценку результатов лечения проводят через 3 мес. Участки, где не удалось достичь полного эффекта, могут быть подвергнуты повторной процедуре.

Противопоказания к проведению фотодинамической терапии

Стажер должен знать, в каких ситуациях фотодинамическая терапия противопоказана.
Опыт применения фотодинамической терапии с использованием Metvix® или крема с ЛЛК при наличии пигментации или выраженной инфильтрации пораженных участков отсутствует. Более того, при кератотической форме солнечного кератоза лечение с помощью Metvix® или крема с АЛК противопоказано.

Противопоказания к проведению фотодинамической терапии:
- Непереносимость боли во время облучения
- Повышенная чувствительность к активному веществу или другим компонентам препарата
- Базальноклеточный рак с неблагоприятным прогнозом, например склеродермоподобная форма или локализация опухоли в участках, где высок риск рецидивирования
- Поздняя кожная порфирия
- Беременность

Обезболивание при проведении фотодинамической терапии

Фотодинамическая терапия — болезненная процедура, поэтому стажер должен знать, как уменьшить боль. Мужчины часто хуже переносят боль, чем женщины. Особенно чувствительна к боли лысая кожа головы. Облучение обширных участков обычно бывает более болезненным. Для уменьшения боли используют разные подходы.

Обезболивание перед проведением фотодинамической терапии:
- Поддержка со стороны фототерапевта - Отвлечение внимания
- Охлаждение струей воздуха (если больной испытывает жжение)
- Опрыскивание зоны облучения холодной водой - Прием анальгетиков, например парацетамола - Закись азота (в смеси с кислородом, как при обезболи-вании родов)

Чтобы понять, насколько болезненна процедура и как ее можно обезболить, обучающийся должен как можно чаще наблюдать за ее проведением. Необходимо отметить, что местная анестезия применяется редко, поскольку введение анестетика само по себе болезненно. Кроме того, эффект местного анестетика без адреналина сохраняется недолго, а добавление адреналина снижает эффективность фотодинамической терапии, поскольку приводит к гипоксии тканей.

Риск и польза фотодинамической терапии

Лучший способ оценить риск и пользу лечения — проводит!) больше времени в клинике, где оно проводится. Очень важно научиться правильно отбирать больных для фотодинамической терапии. Это лечение нельзя использовать без показаний, оно требует много времени и денег, переносится болезненно и часто бывает неэффективным. Метод высокоэффективен только для лечения указанных выше заболеваний. Основной побочный эффект заключается в болезненности процедуры, которую некоторые больные считают непереносимой. Еще один недостаток — это высокий риск рецидива, особенно при базальноклеточном раке. Чтобы научиться самостоятельно сопоставлять риск и пользу фотодинамической терапии, необходимо накопить большой опыт наблюдения за больными, проходящими эту процедуру. Чтобы закончить на позитивной ноте, подчеркнем, что многие больные довольно легко переносят боль во время процедуры и остаются довольны результатами лечения и прекрасным косметическим эффектом.

- Читать "Базальноклеточный рак кожи (БРК): клиника, диагностика"

1. Определение MED и MPD в фототерапии
2. Подбор дозы и режима ультрафиолетового облучения в фототерапии
3. Радиометрия в ходе фототерапии. Обслуживание солярия
4. Фотодинамическая терапия: показания, противопоказания, методика
5. Базальноклеточный рак кожи (БРК): клиника, диагностика
6. Лечение базальноклеточного рака кожи: методы, противопоказания
7. Плоскоклеточный рак кожи: клиника, диагностика
8. Лечение плоскоклеточного рака кожи: методы, прогноз
9. Кератоакантома: клиника, диагностика, лечение
10. Солнечный кератоз: клиника, диагностика, лечение