Бактериальный артрит (БА) — быстро прогрессирующее нередко деструктивное поражение суставов, обусловленное непосредственной инвазией синовиальной оболочки гноеродными микроорганизмами.

Инфекция протезированного сустава (ИПС) — бактериальная колонизация одной или нескольких его структур, к которым относятся: области соединения кости с цементом, оболочка и полость искусственного сустава, остатки синовиальной оболочки, окружающие сустав мягкие ткани.

Оба эти проявления инфекции суставов встречаются повсеместно. На их долю приходится 0,2-0,7% всех госпитализаций. Наиболее часто поражаются дети и лица старших возрастных групп. Ежегодная частота БА — 2-10 случаев на 100 000 населения, среди больных ревматоидным артритом — 30-40 на 100 000. В 0,5-2% случаев в год развивается инфекция после протезирования суставов.

Теоретически все известные бактерии могут вызвать бактериальный артрит (БА). Самым распространенным этиологическим агентом является S. aureus (37-56%), на долю которого приходится до 80% случаев инфекций суставов у больных ревматоидным артритом и сахарным диабетом. Данный возбудитель также является основным при инфекционном коксите и полиартикулярных вариантах БА. Второе место по частоте выделения занимают стрептококки (10-28%), которые, как правило, ассоциируются с фоновыми аутоиммунными заболеваниями, хронической инфекцией кожи и предшествующей травмой. Грамотрицательные палочки (10-16%) — причина Б А у пожилых больных, наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, а также у больных с иммунодефицитом. Артриты, вызванные N. gonorrhoeae (0,6-12%), встречаются, как правило, в рамках диссеминированной гонококковой инфекции. Анаэробы в качестве возбудителей артритов (1,4-3%) фигурируют у реципиентов суставных протезов, лиц с глубокими инфекциями мягких тканей и больных сахарным диабетом.

Одним из наиболее значимых аспектов возникновения БА является ослабление естественных защитных сил макроорганизма, обусловленное сопутствующими заболеваниями с развитием иммуносупрессии, возрастом пациентов. Немаловажное значение придается фоновой суставной патологии, проводимой терапии, а также возможным осложнениям последней. В частности, при ревматоидном артрите вероятность инфицирования суставов возрастает в связи с назначением глюкокортикоидов (в том числе внутрисуставно), цитотоксических иммунодепрессантов, а также генно-инженерных биологических препаратов.

Как правило, бактериальный артрит (БА) характеризуется острым началом с интенсивной болью, припухлостью, гиперемией кожи и гипертермией в области пораженного сустава. В большинстве случаев (60-80%) имеет место лихорадка. Температура тела может быть субфебрильной, иногда нормальной, что чаще встречается при поражении тазобедренных и крестцово-подвздошных суставов, на фоне активной противовоспалительной терапии по поводу основного заболевания, а также у больных пожилого возраста. В 80-90% случаев поражается один сустав (чаще — коленный или тазобедренный). Олиго- или полиартикулярный тип поражения чаще наблюдается при инфицировании суставов у больных ревматоидным артритом, системными поражениями соединительной ткани, а также у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно. У маленьких детей единственным проявлением бактериального коксита может быть резкая боль при движении с фиксацией тазобедренного сустава в положении сгибания и наружной ротации.

В структуре возбудителей инфекций протезированного сустава основное значение имеют грамположительные аэробы (64-82%), в том числе S. epidermidis — 29-42%, S. aureus — 17-22%, Streptococcus spp. — 8-10%, Enterococcus spp. — 4-5%, дифтероиды — 2%; грамотрицательные аэробы — 9-23%; анаэробы — 8-16%; грибы + смешанная флора — 2-5%. Ранние формы этих инфекций (до 3 мес. после имплантации) обусловлены преимущественно эпидермальными стафилококками и развиваются по причине послеоперационной контаминации или вследствие контактного распространения из инфицированной кожи, подкожных тканей, мышц или послеоперационной гематомы. Поздние формы возникают при инфицировании другими микроорганизмами, представленными выше, в результате их гематогенной диссеминации.

К основным факторам риска развития ИПС относят: иммунодефицитные состояния, ревматоидный артрит, повторные операции на суставе, длительное по времени оперативное вмешательство, протезирование поверхностно расположенных суставов (локтевой, плечевой, голеностопный).

Начало инфекционного воспаления может быть острым или подострым в зависимости от вирулентности возбудителя. Появляется боль (95%), лихорадка (43%), припухлость сустава (38%), отток гнойного отделяемого по дренажу (32%).

При анализе периферической крови у больных артритами с развитием ИПС выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и значительное повышение СОЭ.

Основу диагностики инфекционного артрита составляет развернутый анализ синовиальной жидкости (СЖ), полученной с помощью пункционной аспирации из пораженного сустава (при этом необходимо удалить выпот в максимально возможной степени). Для подтверждения диагноза необходимо провести идентификацию бактерий, выделенных из СЖ. Посев ее производится на среды для аэробных и анаэробных микробов и должен быть выполнен сразу же после взятия (у постели больного). С целью получения предварительной информации о возбудителе и назначения эмпирической антибактериальной терапии исследуют мазки, окрашенные по Граму. Эффективность микроскопического метода можно увеличить путем предварительного центрифугирования СЖ. Диагностическая значимость данного метода при инфицировании грамположительными кокками составляет 75%, грамотрицательными палочками — 50%.

Визуально СЖ при бактериальном артрите имеет гнойный характер, сероватожелтого или кровянистого цвета, интенсивно мутная, густая, с большим аморфным осадком. При подсчете лейкоцитов уровень цитоза часто превышает таковой при других воспалительных заболеваниях суставов и составляет > 50 000/мм3, нередко более 100 000/мм3 с преобладанием нейтрофилов (> 85%). В СЖ также отмечается низкое содержание глюкозы, составляющее менее половины от ее сывороточной концентрации, и высокий уровень молочной кислоты.

Посевы крови дают положительные результаты в 50% случаев.

Рентгенография сустава входит в число первоочередных диагностических мероприятий, поскольку она позволяет исключить сопутствующий остеомиелит и определиться с дальнейшей тактикой обследования и лечения больного. Однако следует отметить, что отчетливые изменения на рентгенограммах при БА (остеопороз, сужение суставной щели, краевые эрозии) появляются примерно на 2-й неделе от начала заболевания.

При компьютерной томографии деструктивные изменения костной ткани обнаруживаются значительно раньше, чем на обзорных рентгенограммах. Магнитно-резонансная томография позволяет выявить на ранних стадиях заболевания отек мягких тканей и выпот в полость сустава, а также развитие остеомиелита.

Необходимо отметить, что инфекция сустава является одной из немногих неотложных ситуаций в ревматологии, требующей быстрой диагностики и интенсивного лечения. Это позволяет избежать необратимых структурных изменений. Поэтому существует правило: расценивать каждый острый моноартрит как инфекционный, пока не доказано обратное.

Отличие хирургической инфекции кожи от гнойного поражения суставного протеза нередко вызывает большие трудности. Окончательный диагноз ставится по данным анализов крови, исследования аспирата из полости искусственного сустава и/ или костного биоптата, взятого вблизи области соединения цемента с протезом.

Лечение бактериального артрита (БА) комплексное, включает антимикробную и симптоматическую терапию, дренаж инфицированной СЖ и лечебную физкультуру.

Антимикробная терапия проводится в течение первых суток эмпирически с учетом возраста больного, клинической картины заболевания и результатов исследования мазков СЖ по Граму, в дальнейшем — с учетом выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Антибиотики следует вводить преимущественно парентерально, внутрисуставное их применение не целесообразно.

Отсутствие позитивной динамики через 2 суток диктует необходимость смены антибиотика. Сохраняющаяся ускоренная СОЭ служит показанием к продлению сроков лечения, которое в среднем составляет 3-4 недели. Дополнительно к антимикробной терапии назначают анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, кетопрофен и др.).

Дренаж инфицированного сустава проводят (иногда по несколько раз в день) методом закрытой аспирации через иглу. С целью оценки эффективности лечения каждый раз выполняют подсчет лейкоцитов, микроскопию мазка, окрашенного по Граму, и посевы СЖ. При наличии определенных показаний осуществляют открытое хирургическое дренирование инфицированного сустава.

Вероятность инфицирования протезированного сустава значительно возрастает при развитии бактериемии в результате стоматологических и урологических манипуляций. В связи с этим американскими экспертами (2003) разработаны схемы анти-биотикопрофилактики для лиц с высоким риском развития инфекции суставного протеза.

Профилактике подлежат все реципиенты суставных протезов в течение первых двух лет после операции, больные с иммуносупрессией, обусловленной фоновым заболеванием (ревматоидным артритом, системной красной волчанкой) или лекар-ственной/лучевой терапией. В эту же группу включены пациенты с отягощающей сопутствующей патологией (перенесенной инфекцией суставного протеза, гемофилией, ВИЧ-инфекцией, инсулинозависимым диабетом I типа, злокачественными новообразованиями) при выполнении у них ряда стоматологических вмешательств (экстракция зуба, манипуляции на периодонте, установка имплантатов и др.). Вышеуказанные категории больных также должны получать профилактику антибактериальными препаратами при разнообразных манипуляциях, связанных с возможным нарушением целостности слизистой мочевыводящего тракта (литотрипсия, эндоскопия, трансректальная биопсия простаты и др.).

Несмотря на обширный арсенал разработанных и внедренных в клиническую практику антимикробных средств и интенсивное развитие хирургических технологий, необратимая утрата функции сустава развивается у 25-50% больных. Частота летальных исходов при бактериальном артрите (БА) существенно не изменилась за последние 25 лет и составляет 5-15%.

- Читать далее "Туберкулез у ревматологических больных"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.7.2020