Частота развития туберкулеза у больных системной красной волчанкой, проживающих в эндемичных по данной инфекции регионах, составляет 5-30%. Абсолютное большинство этих больных до развития туберкулезного процесса получали высокие дозы глюкокортикоидов, а исходные рентгенологические исследования органов грудной клетки не выявляли патологии. Однако у больных системной красной волчанкой была отмечена достаточно высокая (25-30%) встречаемость внелегочных форм туберкулеза. Профилактическое назначение изониазида у данной категории пациентов позволило снизить частоту этой инфекции до 2%.

Учитывая, что ФНО-α играют ключевую роль в формировании гранулемы посредством индукции апоптоза и ее сохранении, предполагается, что блокирование этого цитокина ведет к развитию (или обострению уже имеющейся) гранулематозной инфекции. В этом отношении достаточно показательны результаты исследования J. Keane и соавт. (2001), основанного на анализе базы данных Американской комиссии по надзору за пищевыми продуктами и лекарствами (Food&Drug Administration — FDA), куда стекаются все спонтанные сообщения о нежелательных реакциях, возникающих при использовании иФНО-α, как от врачей, так и от производителей препаратов. Оказалось, что на фоне активного внедрения инфликсимаба в лечение больных ревматоидным артритом частота активной туберкулезной инфекции увеличилась в 4 раза. По данным испанского регистра BIOBADASER, частота активного туберкулеза у больных ревматоидным артритом на фоне лечения иФНО-а возрастала в 6,2 раза. В Швеции за период 1999-2001 гг. констатировано 4-кратное увеличение риска развития этого микобактериоза.

В результате 3-летнего проспективного исследования, выполненного во Франции (RATIO), выявлено 69 новых случаев туберкулеза у больных ревматизмом, получавших иФНО-α. Из них 36 больных получали инфликсимаб, 28 — адалимумаб и 5 — этанерцепт. При анализе методом «случай-контроль» оказалось, что применение инфликсимаба или адалимумаба сопровождалось повышением риска возникновения туберкулезной инфекции, по сравнению с этанерцептом, в 13,3 и 17,1 раза соответственно. По мнению исследователей, данный факт обусловлен различиями в механизме действия двух видов иФНО-а на мембранно-связанный ФНО и, следовательно, различным влиянием на эффекторные и регуляторные Т-клетки. Другими факторами риска развития туберкулеза были возраст, первый год лечения иФНО-α и проживание в эндемичном регионе.

Сходные данные представлены в Британском регистре биологических препаратов, где активная туберкулезная инфекция диагностирована у 29 больных, получавших иФНО-α. По сравнению с этанерцептом, риск развития туберкулеза возрастал в 2,84 раза при лечении инфликсимабом и в 3,53 при введении адалимумаба. Предполагается, что на ранних этапах лечения иФНО-α происходит реактивация латентного туберкулезного процесса, а в более поздние сроки — развитие этой инфекции de novo. У таких пациентов могут возникнуть проблемы в лечении туберкулеза, обусловленные низкой эффективностью стандартных терапевтических схем.

Опасность развития туберкулеза на фоне терапии биологическими препаратами находится в прямой связи с распространением данной инфекции в популяции. Следовательно, проблема снижения риска активного туберкулеза у ревматологических больных в России особенно актуальна. В связи с этим ведущими ревматологами и фтизиатрами РФ в 2008 г. было выпущено методическое пособие, в котором изложен основной комплекс мероприятий по выявлению, диагностике и профилактике туберкулеза при планировании и проведении терапии иФНО-α у больных ревматизмом.

Первичное обследование на туберкулез является обязательным для каждого больного, которому предполагается лечение иФНО-α. Так, при расспросе больного целенаправленно выявляются и детализируются жалобы как интоксикационного характера, указывающие на наличие активного воспаления, так и связанные с возможным туберкулезным поражением того или иного органа или системы. При сборе анамнеза обязательно устанавливают наличие или отсутствие в прошлом у больного активного туберкулезного процесса любой локализации или прохождение им обследования в противотуберкулезных учреждениях, наличие контакта с больными любыми формами этой инфекции на работе или в семье. Необходимо тщательно проверять наличие дополнительных факторов риска развития туберкулеза (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, ВИЧ-инфекция, алкоголизм, наркомания и токсикомания, пневмокониозы).

По данным рентгенографии предположения о латентном туберкулезном процессе должны возникнуть при обнаружении четко очерченных очагов в легких (т. н. «плотных»), а также в сочетании с очагами фиброза и/или утолщения плевральных листков, плевральных наслоений, кальцинатов в легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлах.

Проба Манту осуществляется специально обученным медперсоналом, имеющим ежегодный подтвержденный допуск к проведению туберкулинодиагностики. При отрицательном или сомнительном результате (отсутствует папула диаметром >5 мм), необходима повторная постановка пробы не менее чем через 7 дней и не более чем через 21 день в расчете на т.н. «эффект усиления», когда первым введением туберкулина стимулируется активация Т-клеток памяти.

После проведения первого этапа обследования необходима консультация фтизиатра с целью исключения или подтверждения очаговой или латентной туберкулезной инфекции и решения вопроса о химиопрофилактике или превентивном лечении.

Пациенты с симптомами активного туберкулезного процесса, выявляемого по результатам скрининга, одновременно должны получать противотуберкулезную терапию и иФНО-α. Последний (как и другие иммуносупрессоры) назначают только по жизненным показаниям, обусловленным основным заболеванием и с учетом лекарственной устойчивости возбудителя. Больным с посттуберкулезными изменениями назначают превентивное лечение, объем и длительность которого должны варьировать в зависимости от наличия и числа дополнительных факторов риска эпидемиологического (контакт с больными туберкулезом), медицинского (сопутствующие заболевания, возраст, положительные и гиперергические туберкулиновые пробы) и социального характера. Назначение превентивного лечения с учетом дополнительных факторов риска также целесообразно для всех пациентов с положительной реакцией Манту (5 мм и более), даже при отсутствии данных, указывающих на перенесенный туберкулез. Назначение иФНО-а допускается не ранее чем через 4 недели от начала (окончания) превентивного противотуберкулезного лечения.

Обследование на туберкулез больных, получающих иФНО-α, должно проводиться в плановом порядке не реже 1 раза в 6 месяцев для исключения развития активного ТВ в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации «О реализации Федерального закона № 892 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 25.12.2001. В случае появления клинической симптоматики — интоксикационных, респираторных, либо подозрительных на развитие активного внелегочного туберкулеза различной локализации жалоб — показано безотлагательное внеочередное обследование на туберкулез.

В случае подтверждения активного туберкулезного процесса необходимо прекратить терапию иФНО-α и назначить противотуберкулезное лечении в соответствии с требованиями стандартного протокола. Возобновлять отмененное из-за развития туберкулеза лечение иФНО-α не рекомендуется.

Наблюдение за больными, получающими иФНО-α, следует продолжать еще в течение 6 месяцев после завершения терапии, так как препараты этой группы могут сохраняться в организме в течение указанного срока.

- Вернуться в оглавление раздела "Медицинская микробиология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.7.2020