Проблема инвазивных микозов в ревматологии в современных условиях приобретает большую актуальность. В литературе последних лет все чаще появляются как отдельные сообщения, так и серии наблюдений за пациентами, страдающими системными заболеваниями соединительной ткани, в первую очередь системной красной волчанкой, у которых развиваются коморбидные инвазивные микозы. К основным факторам риска развития инвазивных микозов при таких болезнях относят высокую степень активности болезни, гранулоцитопению, наличие бактериальной инфекции, длительное применение антибиотиков, а также лечение глюкокортикоидами и иммуно-супрессорами.

Отмечается малая настороженность врачей в отношении микозов у этих больных, сложность прижизненной диагностики, низкая эффективность терапии в связи с полиорганностью грибкового поражения. У больных ревматоидным артритом гранулематозные эндемические и оппортунистические микотические инфекции встречаются преимущественно как следствие терапии иФНО-α. При этом микозы развиваются значительно чаще при лечении инфликсимабом, чем этанерцептом, и возникают, как правило, в течение первых 3 месяцев от начала терапии.

а) Аспергиллез. Основными возбудителями инвазивного аспергиллеза являются Aspergillus fumigatus (90%), Aspergillus flavus (10%) и Aspergillus niger (1%). Выраженность и тяжесть заболевания зависят от степени иммуносупрессии. При инвазивном аспергиллезе у 90% больных первично поражаются легкие, у 5-10 — придаточные пазухи носа. Вследствие гематогенной диссеминации могут поражаться любые органы, включая головной мозг (7-20%), глаза, кожу, почки. Диагноз ставят на основании рентгенологических, КТ- или MPT-признаков наличия инвазивного микоза, выявления Aspergillus spp. при микроскопическом, микологическом и гистологическом исследовании или выявлении антител к грибам этого рода. Препаратом выбора для лечения инвазивного аспергиллеза является вориконазол.

При клинически стабильном течении микотического процесса в качестве альтернативы может быть применен итраконазол. При неэффективности или индивидуальной непереносимости перечисленных антимикотиков назначают каспофунгин. Терапию продолжают в течение 2-6 месяцев до исчезновения клинических признаков заболевания, эрадикации возбудителя из очага инфекции, купирования рентгенологических признаков.

б) Кокцидиоидомикоз. Диморфный гриб Coccidioides immitis является возбудителем эндемичного кокцидиоидомикоза. В ходе сравнительного ретроспективного исследования, проведенного в эндемичном по этому микозу Юго-Западном регионе США (Аризона, Калифорния, Невада), было выявлено 13 случаев этой инфекции (из них 10 больных ревматоидным артритом), развитие которой имело четкую взаимосвязь с применением инфликсимаба и этанерцепта. Инфицирование обычно происходит при вдыхании конидий.

Через 1-3 недели после инфицирования в 50% случаев наблюдается острая респираторная инфекция, которая обычно купируется без лечения. У 5-10% больных развивается хроническое поражение легких. В результате гематогенной диссеминации могут возникать экстрапульмональные проявления заболевания, наиболее тяжелым из которых является поражение ЦНС. Диагноз ставят на основании клинических или рентгенологических (КТ, МРТ и др.) признаков локальной инфекции в сочетании с выявлением С. immitis при микологическом исследовании материала из очагов поражения и/или с помощью серологических методов. При диссеминированных формах лечение больных проводят амфотерицином В. После стабилизации состояния применяют итраконазол или флуконазол в течение 3-6 месяцев. При бессимптомном течении антимикотики не показаны.

в) Гистоплазмоз. Возбудителем гистоплазмоза является диморфный гриб Histoplasma capsulatum. Заболевание эндемично и широко распространено в Африке и отдельных регионах Северной Америки (особенно в штате Огайо и долине реки Миссисипи). Описано более 40 случаев развития этой инфекции на фоне лечения больных инфликсимабом и этанерцептом. Как правило, симптомы инфекции появляются в течение первых 6 месяцев от начала терапии иФНО-α и характеризуются лихорадкой, слабостью, кашлем, быстрой потерей веса, одышкой, тромбоцитопенией, нейтропенией и рентгенологическими признаками диффузного интерстициального пневмонита. Диагноз верифицируют на основании клинических и/или рентгенологических (КТ, МРТ и др.) признаков легочной инфекции в сочетании с выявлением Н. capsulatum при микотическом исследовании материала из очагов поражения и/ или положительными результатами серологического исследования. При прогрессирующем остром легочном гистоплазмозе назначают амфотерицин В или итраконазол в течение 6-12 недель, при хронических формах сроки лечения итраконазолом увеличивают до 12-24 месяцев.

г) Криптококкоз. Возбудителями криптококкоза являются дрожжевые грибы Cryptococcus spp., в подавляющем большинстве случаев С. neoformans. Все описанные случаи развития этой инфекции у больных ревматоидным артритом связаны с назначением инфликсимаба. Наиболее распространенными клиническими вариантами криптококкоза являются пневмония (заражение обычно происходит ингаляционным путем) и менингит. Клинические проявления криптококковой инфекции неспецифичны, ее диагностируют редко. Для криптококкового менингита характерно подострое прогрессирующее течение. Критериями диагностики инфекции служат выявление Cryptococcus spp. при микроскопии и посеве спинномозговой жидкости (СМЖ) или определение антигена Cryptococcus spp. в СМЖ.

При пневмонии подтверждением инфекции являются рентгенографические или КТ-признаки микоза легких в сочетании с выявлением Cryptococcus spp. в мокроте, бронхоальвеолярном лаваже, биоптате из очага поражения или обнаружение антигена этого гриба в сыворотке крови.

При любом клиническом варианте криптококкоза проводят люмбальную пункцию и оценивают степень давления ликвора. Важно отметить, что у больных ревматоидным артритом с инвазивной криптококковой инфекцией тесты на определение грибкового антигена могут быть отрицательными. С другой стороны, описаны случаи ложноположительных результатов данного теста при наличии ревматоидного фактора.

Лечение криптококковой пневмонии проводят флуконазолом или итраконазолом. Продолжительность терапии зависит от выраженности заболевания. При развитии криптококкового менингита назначают амфотерицин В в течение 8-10 недель.

д) Пневмоцистоз. У больных ревматоидным артритом возникновение пневмоцистной пневмонии ассоциируется исключительно с приемом иммуносупрессивных препаратов, включая метотрексат и иФНО-а. По мнению японских исследователей, лимфопению и интерстициальный легочный фиброз следует рассматривать в качестве факторов риска пневмоцистной пневмонии у больных системной красной волчанкой и полимиозитом/дерматомиозитом, которые получают терапию глюкокортикоидами.

е) Листериоз. В последние годы отмечается неуклонное повышение заболеваемости листериозом и летальности при этой инфекции (до 30%). По данным Испанского регистра, у больных ревматоидным артритом, получавших иФНО- α, частота этой инфекции (0,256 на 1000 пациенто-лет) достоверно превышала таковую при лечении другими препаратами, а также в популяции в целом. Решающее значение в диагностике листериоза придается выделению культуры листерий при посеве крови и СМЖ, а также позитивным результатам серологических тестов (в том числе ИФА) и ПЦР. Терапия выбора при нервной форме болезни (менингите, менингоэнцефалите и др.) — амоксициллин/клавуланат или ампициллин/ сульбактам, препараты резерва — меропенем или линезолид. При других формах болезни назначаются те же самые препараты с коррекцией доз. В профилактических целях, особенно при ревматоидным артритом или других заболеваниях, сопровождающихся иммуносупрессией, больным категорически не рекомендуется применять в пищу мясные и молочные продукты без предварительной термической обработки или пастеризации.

ж) Пневмонии. В структуре инфекционных осложнений у больных ревматическими заболеваниями частота пневмоний в целом колеблется от 33 до 67%. У больных системной красной волчанкой она составляет, по разным данным, 6—23%. Несколько меньше этот показатель среди пациентов с ревматоидным артритом — 2,4-8,3%, или 5,9-17 случаев на 1000 пациенто-лет.

У больных ревматизмом в целом смертность от пневмонии составляет 11—22%, при системной красной волчанке — 23-27%. По данным Е. Л. Лучихиной (1998), инфекции занимали первое место среди причин смерти стационарных больных системной красной волчанкой, и почти в четверти случаев это была пневмония. У пациентов с ревматоидным артритом летальность от пневмонии составляет 8-22%, при системной склеродермии — 12%.

К факторам риска развития пневмонии при ревматоидном артрите относят курение, наличие сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, инфаркта миокарда в анамнезе, хронических обструктивных болезней легких) и внесуставных проявлений (синдрома Фелти, синдрома Шегрена, ревматоидного поражения легких, васкулита), пожилой возраст пациентов, наличие ревматоидного фактора в крови, лечение глюкокортикоидами. У пациентов с ревматоидным артритом факторами риска развития пневмонии по данным Института ревматологии РАМН являлись активность процесса III степени, васкулит, наличие хронических заболеваний легких и отсутствие лечения базисными противовоспалительными препаратами. В качестве факторов риска развития пневмонии у больных системной красной волчанкой фигурировали активность III степени, отсутствие приема цитотоксических препаратов и терапия глюкокортикоидами в суточной дозе > 20 мг.

Наиболее часто возбудителем заболевания является пневмококк. В последние годы, особенно в связи с широким внедрением в практику биологических агентов, отмечается учащение числа случаев пневмонии иной этиологии (золотистый стафилококк, легионеллы, пневмоцисты и др.). У пациентов с ревматическими заболеваниями, получающих глюкокортикоиды, повышается риск развития пневмонии, вызванной К. pneumoniae, Н. influenzae.

К особенностям течения таких пневмоний следует отнести отсутствие лихорадочного синдрома (69%), продуктивного кашля (52%) и характерной рентгенологической картины (55%). Лейкоцитоз выявлен всего у 28% больных. Согласно клиническим рекомендациям, принятым в РФ, диагноз определенной пневмонии был подтвержден только у 32% пациентов; в остальных случаях диагноз трактовали как вероятный [М. В. Полянская и др„ 2008].

В наступившем XXI веке проблема инфекций при ревматических заболеваниях по-прежнему сохраняет как общемедицинское, так и социальное значение. Она содержит немало «белых пятен», тайны которых предстоит разгадать в будущем. Ведь «задача знания состоит в том, чтобы находить нечто еще не найденное... доводить до конца сделанное наполовину» (Гиппократ).

- Читать далее "Осложненные инфекции мочевыводящих путей (ОИМП)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.8.2020