Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) относятся к числу широко распространенных заболеваний, встречающихся как в амбулаторной практике, так и в стационаре.

По локализации они делятся на инфекции верхних (пиелонефрит) и нижних мочевыводящих путей (цистит, уретрит).

По месту возникновения выделяют внеболъничные и нозокомиальные (госпитальные) инфекции, развивающиеся после 48 ч пребывания пациента в стационаре.

Принципиально важным является деление ИМП на осложненные и неосложненные, поскольку имеются существенные различия в эпидемиологии этих заболеваний и, следовательно, подходов к лечению.

Кроме того, выделяют бессимптомную бактериурию, когда у больных обнаруживают лейкоциты и бактерии в моче, однако клинические проявления мочевой инфекции отсутствуют.

Неосложненные инфекции мочевыводящих путей (НИМП) чаще встречаются в амбулаторной практике, возникают у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний, при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и других отделах мочевыводящих путей, и не требуют госпитализации. К ним относятся: острый цистит, острый восходящий пиелонефрит без нарушения пассажа мочи у женщин.

Более чем в 95% случаев НИМП вызываются одним микроорганизмом, преимущественно из семейства Enterobacteriacea. Основным возбудителем чаще всего является Е. coli (80-90%), реже этиологическим фактором могут быть Staphylococcus saprophyticus (3-5%), Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Enterococcus spp. и др.

Осложненные инфекции мочевыводящих путей (ОИМП) возникают у больных с обструктивными уропатиями, на фоне инструментальных методов обследования и лечения, при наличии сопутствующих заболеваний, снижающих защитные силы организма и увеличивающих риск восходящей инфекции (сахарный диабет, иммунодепрессивная терапия и др.). При ОИМП всегда имеется причина, поддерживающая инфекционный процесс и затрудняющая достижение полного излечения без радикальной хирургической коррекции. Осложненные инфекции мочевыводящих путей имеют тенденцию к развитию тяжелых гнойно-септических процессов, бактериурии, сепсиса. Инфекции мочевыводящих путей у мужчин принято относить к осложненным.

К осложненным инфекциям относят также госпитальные (нозокомиальные) ИМИ, которые занимают первое место среди всех видов госпитальных инфекций (40%), характеризуются широким спектром этиологических агентов и высоким риском селекции антибиотикорезистентных штаммов возбудителей. Примерно в 80% случаев развитие нозокомиальных инфекций мочевых путей связано с использованием катетеров и дренажей.

В данном разделе будут рассмотрены осложненные гнойно-воспалительные ИМП, которые развиваются на фоне сниженной резистентности организма и могут быть отнесены к оппортунистическим.

Факторами риска развития осложненных инфекций мочевыводящих путей (ОИМП) являются: мужской пол, пожилой возраст, инфицированность госпитальными штаммами микроорганизмов, беременность, постоянные катетеры, дренажи и перенесенные инвазивные вмешательства в мочевых путях, функциональные или анатомические аномалии мочевыводящих путей, недавнее применение антимикробных препаратов и др.

Осложненные инфекции мочевыводящих путей (ОИМП) принято разделять на две группы:

• наличие в мочевыводящих путях осложняющих факторов, которые могут быть устранены в процессе лечения (удаление конкрементов, уретрального катетера и т.п.);

• осложняющие факторы не могут быть полностью устранены (нейрогенный мочевой пузырь, постоянный катетер, некоторые аномалии развития почек и др.). Лечение осложненных инфекций мочевыводящих путей проводят, как правило, в стационаре, особенно при тяжелом течении заболевания. При этом необходимо различать внебольничные и госпитальные (нозокомиальные) инфекции. Госпитальные (нозокомиальные) инфекции развиваются спустя 48 ч после госпитализации пациентов, их вызывают госпитальные штаммы микроорганизмов, для которых характерно наличие высокого уровня резистентности ко многим антимикробным препаратам.

Если в этиологии неосложненных инфекций мочевыводящих путей среди возбудителей превалируют культуры кишечной палочки (80%), то при осложненных внебольничных инфекциях доля кишечной палочки значительно уменьшается (около 30% случаев). Вместе с тем увеличивается содержание других представителей семейства Enterobacteriaceae (Proteus spp., Klebciella spp., Enterobacter spp., Providencia spp., Morganella spp., Serratia marcescens), а также Pseudomonas aeruginosa, грамположительных кокков. Карбункул почки в 90% случаев обусловлен присутствием S. aureus. Возбудителями апостематозного пиелонефрита, абсцесса почки с локализацией в медуллярном веществе чаще всего являются Е. coli, Klebciella spp., Proteus spp.

Бактериальный спектр нозокомиальных инфекций в основном представлен грамотрицательными микроорганизмами, из которых доминирует Е. coli. Так, в России, в отделениях интенсивной терапии на долю кишечной палочки приходилось приблизительно 33% всех выделенных штаммов, Pseudomonas aeruginosa — 18%, Klebciella pneumoniae - 14%, меньший процент приходится на Р. mirabilis, Enterococcus spp., Enterobacter spp., Staphylococcus spp. и др.

Необходимо отметить, что осложненные инфекции редко обусловлены одним видом микроорганизма, чаще наблюдается смешанная инфекция. Характерным для ОИМП является наличие широкого спектра возбудителей, полирезистентных к антимикробным препаратам, особенно после длительного лечения антибиотиками. Как правило, особенно в крупных стационарах, распространены ассоциации двух или трех видов микроорганизмов, как грамотрицательных, так и грамположительных, с разной чувствительностью к антибактериальным препаратам. Спектр возбудителей меняется со временем, в процессе лечения и существенно различается между стационарами.

При осложненных инфекциях мочевыводящих путей (ОИМП) бактериурия считается достоверной при следующих значениях: у женщин более 10⁵ КОЕ/мл, у мужчин — более 10⁴ КОЕ/мл. В клиническом анализе мочи отмечают появление лейкоцитурии (более 10 лейкоцитов в поле зрения), протеинурии, бактериурии, эритроцитурии, реже цилиндрурии. В общем анализе крови регистрируются лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ, анемия (не всегда), повышение уровня С-реактивного белка, мочевины и креатинина, бактериемия.

Клиническая картина ОИМП крайне разнообразна: от тяжелой формы обструктивного пиелонефрита с угрозой развития уросепсиса, до катетер-ассоциированной инфекции в послеоперационном периоде, клинические симптомы которой спонтанно исчезают вслед за удалением катетера. Возможно развитие бессимптомной бактериурии при наличии постоянных катетеров, дренажей, резидуальных камней в мочевых путях. ОИМП может проявляться симптомами дизурии, неудержимыми позывами к мочеиспусканию, болями в поясничной области, над лоном, напряжением в костовертебральном углу, интоксикацией, лихорадкой, а может протекать и без таковых.

Основные принципы лечения ОИМП зависят от тяжести течения и заключаются в адекватной антимикробной терапии, устранении осложняющих факторов (если возможно), лечении сопутствующих заболеваний.

Решающее значение в успехе лечения ОИМП имеет ликвидация обструктивных уропатий: максимальная коррекция обструктивных факторов, аномалий и патологий мочевыводящих путей. До тех пор пока факторы риска возникновения ОИМП не будут устранены, истинное излечение у данной группы пациентов не представляется возможным. Инфекция, возникшая при наличии обструкции мочевых путей, требует немедленного их дренирования и устранения (при возможности), проведения активной антимикробной терапии.

В большинстве случаев в начале болезни проводится эмпирическая терапия. После получения сведений о возбудителе переходят на этиотропное лечение.

Эмпирическое лечение требует знаний о частоте встречаемости возможных возбудителей, их резистентности к лекарственным препаратам в данном регионе, степени тяжести патологии мочевыводящих путей, лежащих в основе заболевания. Для уменьшения риска селекции резистентных штаммов микроорганизмов антимикробную терапию следует проводить под контролем бактериологического исследования мочи.

К сожалению, бактериемия выявляется достаточно поздно, чтобы влиять на выбор препаратов для стартовой терапии, тем не менее необходимо учитывать возможность ее развития.

При проведении эмпирической терапии наиболее эффективны фторхинолоны, которые экскретируются преимущественно почками, имеют широкий спектр действия, достигают высокой концентрации в моче и тканях мочеполовой системы. Альтернативными препаратами являются ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины II—IV поколений, карбапенемы, аминогликозиды (в случае пребывания больного в стационаре).

В случае неэффективности эмпирической терапии, либо в случае стартовой терапии при тяжелой инфекции, необходимо применять цефалоспорины III—IV поколений, антисинегнойные антибиотики — пиперациллин + ингибитор β-лактамаз, карбапенемы. При тяжелом течении заболевания (как и для госпитализированных пациентов) антибиотики назначают сначала парентерально, затем после наступления клинического улучшения переводят на пероральный прием. В большинстве случаев терапия изменяется после получения результатов исследования мочи, взятие которой необходимо проводить до начала стартовой терапии.

Обычно продолжительность антибактериальной терапии составляет 7-14 дней и согласуется с устранением урологической патологии, предрасполагающей к возникновению заболевания. В некоторых случаях лечение может быть продолжено до 21-го дня.

Применение антибиотиков, особенно при эмпирическом назначении пациентам с ОИМП, имеющим риск рецидива инфекции, приводит к росту резистентных штаммов, поэтому необходимо как можно быстрее переходить к этиотропной терапии после получения результатов бактериологического исследования мочи. Рецидивирующая инфекция — частый спутник уропатологии у пациентов данный группы, пока не будут устранены все факторы риска ее возникновения. Поэтому необходимо проводить контрольные посевы мочи через 5-9 дней после завершения антибактериальной терапии, с повтором через 4-6 недель и позднее.

Значительные трудности представляет лечение ОИМП, ассоциированной с конкрементами. Установлено, что приблизительно 40% мочевых камней являются инфицированными. В таких случаях из мочи чаще всего высевают протей, синегнойную палочку и другие уреазопродуцирующие микроорганизмы: Proindencia spp., Morganella spp., Klebsiella spp., Ureaplasma urealiticum, Corinebacteria urealiticum, Staphylococcus sapmphyticus. Уреаза — фермент, расщепляющий мочевину до углекислого газа и аммиака. В результате аммиак в повышенной концентрации воздействует на слой гликозаминогликанов уротелия, что ведет к усилению адгезии бактерий и образованию струвитных кристаллов. Все это приводит к образованию конкрементов в почках и инкрустации катетеров.

Микроорганизмы находятся в камнях или покрывают его в виде пленки (Biofilm), состоящей из экзополисахаридов и сообщества разных возбудителей. При лечении ОИМП, ассоциированной с конкрементами, необходимым условием является их удаление и назначение адекватной антимикробной терапии. Эрадикация возбудителей позволит остановить рост струвитных конкрементов. При невозможности полного удаления камней необходимо длительное назначение антибактериальной терапии.

В стационаре, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии, возрастает частота «катетер-ассоциированной» инфекции мочевыводящих путей. Установка катетера уменьшает защитный гликозаминогликановый слой уротелия, открывает входные ворота для микроорганизмов, способствуя формированию очага в виде пленки-биофильма на его поверхности. Образование такой биопленки может вызвать проникновение инфекции в почки восходящим путем. Доказано, что в подобных случаях антибактериальная терапия эффективна только на ранних стадиях инфицирования. Некоторые антибактериальные препараты (например, фторхинолоны и макролиды) обладают способностью проникать внутрь биопленки.

При нахождении катетера более 5 дней развивается бактериурия, кандидурия у 50% больных, при нахождении более 30 дней — бактериурия у 100%. Возбудителями «катетер-ассоциированной» инфекции в 40% случаев являются грамотрицательные микроорганизмы, реже — энтерококки, стафилококки и грибы. Из госпитальных штаммов — Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter agglomerans, E. coli, Klebsiella spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Candida albicans.

Согласно последним данным, в случае бессимптомной бактериурии, как при кратковременной катетеризации (менее 30 дней), так и при более продолжительной, не следует проводить антибактериальную терапию, так как это может привести к возникновению резистентных штаммов микроорганизмов. В случае манифестирующей ОИМП, ассоциированной с катетером, проводят лечение антимикробным препаратом узкого спектра действия с учетом результатов бактериологического исследования мочи и резистентности к антибиотикам. Наиболее оптимальным является семидневный курс.

Асимптоматическая бактериурия у больных с поражением спинного мозга не требует лечения даже в случае временной катетеризации. При возникновении клинических проявлений проводят 7-10-дневные курсы лечения антибиотиками широкого спектра действия.

Острый осложненный цистит

При остром цистите, развившемся в стационаре вследствие катетеризации мочевого пузыря или диагностических манипуляций, прогнозировать эффективность антибактериальных препаратов сложно, поскольку чувствительность госпитальных штаммов Е. coli и других УПМ к ним меиее предсказуема, чем виебольничных штаммов.

Для эмпирической терапии рекомендуют фторхинолоны, нитрофурановые производные, цефалоспорины II-III поколений, аминогликозиды.

При неэффективности эмпирической терапии назначение антибиотиков проводят с учетом данных микробиологического исследования и чувствительности выделенного возбудителя. Возможна комбинированная терапия.

В начале курса лечения лекарственные препараты назначают парентерально, после нормализации температуры — перорально. Курс лечения — 5-14 суток.

Осложненный пиелонефрит

Пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание почек с поражением лоханки, чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани.

Пиелонефрит, развивающийся на фоне других болезней: мочекаменной болезни, аденомы предстательной железы, опухолей мочеполовой системы и др., которые поддерживают инфекционный процесс, относится к осложненному.

У больных пожилого возраста закономерно чаще наблюдается именно такой вид пиелонефрита. Угроза развития старческого пиелонефрита возрастает с каждым десятилетием жизни пожилого человека.

Этиология пиелонефрита обусловлена характером возникновения заболевания (внебольничное или госпитальное). У амбулаторных больных в развитии острого и хронического пиелонефрита основное значение принадлежит кишечной палочке, роль других микроорганизмов существенно меньше. При пиелонефрите, возникшем в стационаре, увеличивается спектр возбудителей, кроме грамотрицательных бактерий этиологическое значение приобретают грамположительные микроорганизмы — энтерококки и стафилококки.

У больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, особенно при наличии постоянного катетера, увеличивается этиологическая роль синегнойной палочки и других неферментирующих грамотрицательных бактерий, а также энтерококков и грибов. Приблизительно в 20% случаев госпитального пиелонефрита выявляют микробные ассоциации, особенно у больных с постоянным мочевым катетером. В течение болезни может наблюдаться смена возбудителя инфекции, появление поли-резистентных форм микроорганизмов, особенно при бесконтрольном применении антибиотиков. При поступлении в стационар собственная мочевая флора больного очень быстро (в течение 2-3 суток) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий. Поэтому пиелонефрит, развившийся в стационаре, характеризуется более упорным течением и более неблагоприятным прогнозом.

- Читать далее "Острый гнойный пиелонефрит как осложненная инфекция мочевыводящих путей (ОИМП)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.8.2020