Острый гнойный пиелонефрит подразделяется на три формы: апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки (классификация Н. А. Лопаткина и соавт., 1974).

Апостематозным пиелонефритом называют гнойно-воспалительный процесс, преимущественно в корковом слое почки, с образованием многочисленных мелких гнойничков (апостем). Он характеризуется распространением воспалительных инфильтратов из глубины почечной паренхимы по межуточной (перивенозной) ткани на поверхность почки в субкапсулярное пространство по ходу звездчатых вен, что приводит к появлению гнойничков на поверхности почки.

Карбункул почки, как правило, возникает вследствие закупорки конечного артериального сосуда почки микробным эмболом, проникшим из очага воспаления с током крови. При этом нарушается кровообращение на ограниченном участке коркового слоя почки, что приводит к его ишемии и некрозу. В дальнейшем проникшие сюда микроорганизмы вызывают гнойно-воспалительный процесс. Карбункул может также развиться вследствие слияния гнойничков при апостематозном пиелонефрите, сдавления конечного артериального сосуда коркового слоя почки воспалительным инфильтратом, локализующимся в межуточной ткани. На разрезе карбункул имеет клиновидную форму с основанием, обращенным кнаружи, и состоит из большого количества гнойничков, окруженных воспалительным инфильтратом и участками некроза.

Абсцесс почки возникает вследствие гнойного расплавления паренхимы в очаге воспалительной инфильтрации. Чаще абсцесс почки является результатом слияния группы гнойничков при апостематозном пиелонефрите, реже возникает при расплавлении карбункула почки. В одних случаях в окружности очага нагноения в дальнейшем развивается вал из грануляционной ткани, ограничивающий болезненный очаг от здоровых тканей, в других — процесс распространяется на окружающую околопочечную клетчатку, приводя к развитию гнойного паранефрита, иногда абсцесс опорожняется в почечную лоханку.

Основными возбудителями острого гнойного пиелонефрита являются бактерии семейства Enterobacteriaceae. В ряде случаев — грамположительная кокковая флора.

Клиническая картина характеризуется тяжелым общим состоянием: слабостью, потрясающим ознобом, повышением температуры тела до 39-40°С, профузным потоотделением, резко выраженной интоксикацией (головная боль, тахикардия, тошнота, рвота, иктеричность склер, сухой язык, адинамия). При пальпации — болезненность и защитное напряжение мышц спины и передней брюшной стенки, нередко увеличенная и болезненная почка; часто «огненная» болезненность в костовертебральном углу.

В анализе крови отмечают значительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и токсическую зернистость лейкоцитов.

В анализе мочи — высокий уровень бактериурии, что может служить наиболее ранним характерным симптомом заболевания.

Диагноз основывается главным образом на вышеперечисленных симптомах и лабораторных признаках. Дополнительную информацию получают при ультразвуковом сканировании почки и рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, мочевой системы (обзорный снимок), экскреторной урографии, а также при помощи радиоизотопных методов исследования (радионуклидная нефросцинтиграфия, непрямая ангиография, ренография).

Лечение. Апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки являются абсолютными показаниями для экстренного оперативного вмешательства, направленного на вскрытие и дренирование гнойно-некротического очага. Параллельно с хирургическим вмешательством проводится антибактериальная терапия под контролем чувствительности флоры.

Лекарственными средствами выбора являются: амоксициллин/клавуланат + гентамицин, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат, цефазолин + гентамицин, цефотаксим, цефуроксим + гентамицин.

Альтернативные лекарственные средства: имипенем, меропенем, левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, цефепим, ципрофлоксацин.

При неэффективности указанных режимов терапии к лечению может быть добавлен ванкомицин.

Длительность антибиотикотерапии (2-4 недели) определяется клинико-лабораторной картиной. Первые 5-7 дней лечения обязательно парентеральное введение антибиотиков, затем возможен прием внутрь.

При осложненном остром пиелонефрите прогноз заболевания всегда серьезен. У этих больных воспалительный процесс гораздо чаще переходит в хроническую форму, либо осложняется гнойно-деструктивными изменениями в почке. Успех лечения и, следовательно, его прогноз зависят от своевременного восстановления оттока мочи из почки.

- Читать далее "Хронический пиелонефрит как осложненная инфекция мочевыводящих путей (ОИМП)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.8.2020